Приложение N 3. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение N 3

Утверждено

приказом

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 30 декабря 2021 г. N 510-П

Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство

Я __________________________________________________ года рождения, проживающая по адресу _______________________________

____________________________________________________________,

гражданин РФ ___________, паспорт: серия ________ номер __________,

выдан: ______________________________________________________,

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка, признанного недееспособным: __________________

_____________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина полностью, год рождения)

поставлен в известность, что я (представляемый) госпитализирован в ____________________________________________________________

(отделение, учреждение) даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, для получения специализированной медицинской помощи, законным представителем которого я являюсь.

Медицинским работником ___________________________________

____________________________________________________________

                Ф.И.О., должность медицинского работника

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

- Мне, согласно моей воли, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях здоровья представляемого;

- Я ознакомления) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

- Добровольно даю свое согласие на проведение представляемому, в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, других вирусных инфекций, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных, порошковых и жидких форм внутрь, внутримышечных инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно.

- Я информирования) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит представляемому делать во время их проведения;

- Я извещен (а) о том, что представляемому необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

- Я предупреждения) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

- Я поставил_(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических реакциях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на представляемого во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

- Я согласен_(на) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей, исключительно в медицинских, научных или обучающих целях, с учетом сохранения врачебной тайны

- Я ознакомлен (а) и согласен (на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

____________________________________________________________

- Разрешаю передачу информации лицам, выбранным мною, в соответствии с п. 5 части 3 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" о состоянии моего (представляемого) здоровья.

"___" __________ 20__ год

Подпись пациента (законного представителя) ____________________

Расписался в моем присутствии:

Врач

_______________________________ Ф.И.О., должность

____________ подпись

Примечание:

При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.

В случаях, когда состояние пациента не позволяет выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах пациента решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача учреждения, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.

Дополнительная информация: _______________________________

____________________________________________________________

"___" __________ 20__ год

Подпись пациента (законного представителя) ____________________

Расписался в моем присутствии:

Врач

_______________________________ Ф.И.О., должность

____________ подпись

Консилиум врачей в составе:

Должность, Ф.И.О., подпись	_________________________________
Должность, Ф.И.О., подпись	_________________________________
Должность, Ф.И.О., подпись	_________________________________