Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
Утверждено
Министерства здравоохранения
Кабардино-Балкарской Республики
от 30 декабря 2021 г. N 510-П
|
Главному врачу ГБУЗ "ПЦ" __________________________________ __________________________________ Ф.И.О. законного представителя __________________________________ Адрес проживания: __________________ __________________________________ Паспорт ___________________________ Телефон __________________________ |
Информированное согласие
на транспортировку и оказание медицинской помощи
Я (Ф.И.О) ________________________________________________,
даю согласие на транспортировку моего ребенка: мальчика (девочки) ____________________________________________________________
в (ГБУЗ "ПЦ" МЗ КБР, ГБУЗ РДКБ МЗ КБР, другое учреждение (указать) ___________________) на обследование и дальнейшее лечение.
О тяжести состояния, причине перевода, возможном ухудшении, осложнениях во время и после транспортировки, вплоть до летального исхода, информирована. Согласие оформлено и подписано лично в присутствии врача (фельдшера, медсестры).
Дата _________________________
Подпись матери (отца) _________________________.
Подпись врача (фельдшера, медсестры) ______________________.
Телефоны:
Матери ________________________.
Отца __________________________.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.