Приложение N 3. Заявление о согласовании реконструкции, капитального ремонта, ремонта примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления министерством транспорта
и автомобильных дорог Самарской области
государственной услуги по согласованию реконструкции,
капитального ремонта, ремонта примыканий объекта
дорожного сервиса к автомобильной дороге
регионального или межмуниципального значения
Самарской области

Образец заявления

		Министру транспорта и автомобильных дорог Самарской области (или заместителю министра)
		(Ф.И.О.)
		Заявитель:
		(Наименование организации, ИНН, ОГРН или Ф.И.О. заявителя физ. лица, индив. предприн.)
		Адрес заявителя:

Заявление
о согласовании реконструкции, капитального ремонта, ремонта примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас согласовать представленную документацию на реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть)

(указывается наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и адрес проведения работ с привязкой к километражу автодороги (справа, слева), перечень планируемых к проведению работ)

Приложения:

1.

2.

...

	(подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность)
	"___" ________ 20____ г.

Примечание: Заявление юридических лиц оформляется на бланке.