Приложение N 2. Согласие на получение единовременной денежной выплаты проживающей на территории города Омска семье ребенка, рожденного первым на территории города Омска в текущем календарном году

Приложение N 2
к Положению о порядке назначения
и предоставления единовременной
денежной выплаты проживающей
на территории города Омска семье
ребенка, рожденного первым
на территории города Омска
в текущем календарном году

                                       Управляющему делами

                                       Администрации города Омска

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                          (серия, номер, дата и орган

                                                      выдачи)

                               СОГЛАСИЕ

         на получение единовременной денежной выплаты проживающей

        на территории города Омска семье ребенка, рожденного первым

           на территории города Омска в текущем календарном году

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на получение _______________________________________________

                                          (отцом/матерью)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество отца/матери)

ребенка _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

единовременной денежной выплаты.

     Даю  согласие на обработку предоставленных персональных данных путем

их  сбора,  систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  передачи,  извлечения, записи, блокирования,

обезличивания,   удаления,  уничтожения  с  целью  назначения  и  выплаты

единовременной  денежной  выплаты  проживающей на территории города Омска

семье  ребенка,  родившегося  первым на территории города Омска в текущем

календарном  году, в порядке, установленном нормативными правовыми актами

города Омска.

     Разрешаю  обработку  своих  персональных данных посредством внесения

их  в  электронные  базы  данных,  включения в списки (реестры), отчетные

формы.  Я  не  возражаю  против  обмена  моими  персональными  данными  с

органами  и  организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения

и  выплаты  единовременной  денежной  выплаты  проживающей  на территории

города  Омска семье ребенка, рожденного первым на территории города Омска

в текущем календарном году.

     Достоверность    сведений,    указанных  в  заявлении  о  назначении

единовременной  денежной  выплаты  проживающей на территории города Омска

семье  ребенка,  рожденного  первым  на территории города Омска в текущем

календарном году, и приложенных к нему документах, подтверждаю.

"___" _______________ 20_____г.   _______________    ____________________

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)

Принял __________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество специалиста управления общественных

         отношений и социальной политики Администрации города Омска)

"___" _______________ 20_____г.   _______________    ____________________

                                     (подпись)        (инициалы, фамилия)