Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты проживающей на территории города Омска семье ребенка, рожденного первым на территории города Омска в текущем календарном году

Приложение N 1
к Положению о порядке назначения
и предоставления единовременной
денежной выплаты проживающей
на территории города Омска семье
ребенка, рожденного первым
на территории города Омска
в текущем календарном году

                                          Управляющему делами

                                          Администрации города Омска

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты проживающей

       на территории города Омска семье ребенка, рожденного первым

          на территории города Омска в текущем календарном году

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается на основании записи в паспорте или документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства

      (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий

                               личность))

Адрес фактического проживания:___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона:__________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование документа, серия, номер, дата и орган выдачи)

Идентификационный номер налогоплательщика в налоговом органе (ИНН):

_________________________________________________________________________

Номер  индивидуального  лицевого  счета  застрахованного  лица  в системе

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС):

_________________________________________________________________________

Сведения об уполномоченном представителе <*>: ___________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Место жительства уполномоченного представителя: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается на основании записи в паспорте или документе,

     подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания

     (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий

                               личность))

Документ, удостоверяющий личность уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа, серия, номер, дата и орган выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, серия, номер, дата и орган выдачи)

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в размере  20 000

(двадцать тысяч) рублей в связи с рождением на  территории  города  Омска

в текущем календарном году первого ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Для получения единовременной денежной выплаты представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Отметка о предоставлении
1	Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя и место его регистрации
2	Документ, подтверждающий адрес регистрации по месту жительства матери ребенка
3	Согласие второго родителя (при его наличии) на получение единовременной денежной выплаты
4	Сведения о присвоении идентификационного номера налогоплательщика (ИНН) родителя (уполномоченного представителя)
5	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя (уполномоченного представителя)
6	Сведения о государственной регистрации рождения ребенка
7	Сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка
8	Сведения о государственной регистрации смерти родителя
9	Свидетельство о смерти родителя, выданное компетентным органом иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
10	Документ об открытии счета в кредитной организации
11	Документ, подтверждающий полномочия уполномоченного представителя родителя (нотариально удостоверенная доверенность)

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить на расчетный  счет

______________________________ в банке___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Даю  согласие на обработку предоставленных персональных данных путем

их  сбора,  систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  передачи,  извлечения, записи, блокирования,

обезличивания,   удаления,  уничтожения  с  целью  назначения  и  выплаты

единовременной  денежной  выплаты  проживающей на территории города Омска

семье  ребенка,  родившегося  первым на территории города Омска в текущем

календарном  году, в порядке, установленном нормативными правовыми актами

города Омска.

     Разрешаю  обработку  своих  персональных данных посредством внесения

их  в  электронные  базы  данных,  включения в списки (реестры), отчетные

формы.  Я  не  возражаю  против  обмена  моими  персональными  данными  с

органами  и  организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения

и  выплаты  единовременной  денежной  выплаты  проживающей  на территории

города  Омска семье ребенка, рожденного первым на территории города Омска

в текущем календарном году.

     Достоверность    сведений,    указанных  в  заявлении  о  назначении

единовременной  денежной  выплаты  проживающей на территории города Омска

семье  ребенка,  рожденного  первым  на территории города Омска в текущем

календарном году, и приложенных к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за    представление   ложной  информации  и

недостоверных документов предупрежден(а).

"___" _______________ 20_____г.     _____________   _____________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

Регистрационный номер заявления: _______________________________________.

Приложение: копии документов на _______ л. в _______ экз.

Принял __________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество специалиста управления общественных

           отношений и социальных вопросов Администрации города Омска)

"___" _______________ 20_____г.     _____________   _____________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

-----------------------------

     <*> Предоставляются в случае необходимости.