Приложение N 4. Опросный лист к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление компенсационных
выплат на возмещение расходов,
связанных с организацией погребения
умершего (погибшего) Почетного гражданина
городского округа Самара"

Опросный лист
к заявлению о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   в   целях   предоставления    мне     муниципальной   услуги

"Предоставление   компенсационных выплат   на   возмещение расходов,

связанных с организацией  погребения  умершего (погибшего) Почетного

гражданина   городского округа Самара"   на   основании   статьи 7.2

Федерального   закона   от   27.07.2010 N 210-ФЗ   "Об   организации

предоставления  государственных  и  муниципальных  услуг"  запросить

в порядке межведомственного взаимодействия в _______________________

____________________________________________________________________

 (указать наименование органа (организации), в распоряжении которого

                   находится документ (информация)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     (указать сведения о лице, а также любую информацию, которая

    может быть использована для подготовки и направления запроса)

"____" ______________ 20___ г.        ______________ _______________

                                         (подпись)       (Ф.И.О.)