Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации Поронайского
городского округа
от 17 ноября 2022 года N 1551

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                                   ______________________________________

                                     (указывается ОМСУ либо наименование

                                          организации, участвующей

                                   в предоставлении муниципальной услуги)

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) физического лица,

                                   ______________________________________

                                              место жительства,

                                   ______________________________________

                                       вид документа, удостоверяющего

                                           личность, серия, номер,

                                   ______________________________________

                                             кем и когда выдан -

                                            для физического лица;

                                   ______________________________________

                                             полное наименование

                                        юридического лица, должность,

                                   ______________________________________

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                руководителя,

                                   ______________________________________

                                       уполномоченного лица, ОГРН, ИНН

                                      (за исключением случаев обращения

                                   ______________________________________

                                      иностранного юридического лица) -

                                           для юридического лица)

                                   ______________________________________

                                           (почтовый и (или) адрес

                                             электронной почты)

                                   ______________________________________

                                                  (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предварительном согласовании

                     предоставления земельного участка

    Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка со

следующими характеристиками:

1) местоположение земельного участка: __________________________________,

                                          (адрес земельного участка)

2) кадастровый номер земельного участка, если границы  такого  земельного

участка   подлежат   уточнению   в  соответствии   с  Федеральным законом

от 13.07.2015 N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости":

________________________________________________________________________,

3) реквизиты решения об утверждении  проекта  межевания территории,  если

образование   испрашиваемого земельного  участка предусмотрено  указанным

проектом: _______________________________________________________________

                                (дата, номер,

________________________________________________________________________,

                           кем принято решение)

     4)  кадастровый  номер  земельного  участка  или  кадастровые номера

земельных  участков,  из  которых  в  соответствии  с  проектом межевания

территории,  со  схемой  расположения  земельного участка или с проектной

документацией  лесных  участков  предусмотрено образование испрашиваемого

земельного  участка,  в  случае, если сведения о таких земельных участках

внесены        в     Единый    государственный    реестр    недвижимости:

_____________________________________,

     5)   основание  предоставления  земельного  участка  без  проведения

торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2 статьи 39.3, статьей 39.5,

пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2 статьи 39.10 Земельного кодекса

Российской Федерации от 25.10.2001 N 136-ФЗ:

________________________________________________________________________,

     6) вид права,  на  котором  заявитель  желает  приобрести  земельный

участок: _______________________________________________________________,

7) цель использования земельного участка: ______________________________,

     8)    реквизиты    решения    об   изъятии  земельного  участка  для

государственных    или  муниципальных    нужд  в  случае,  если земельный

участок  предоставляется  взамен  земельного    участка,  изымаемого  для

государственных или муниципальных нужд: _________________________________

________________________________________________________________________,

                    (дата, номер, кем принято решение)

     9)  реквизиты  решения  об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных указанными документом и (или) проектом:

________________________________________________________________________.

                     (дата, номер, кем принято решение)

     Настоящим заявлением выражаю согласие на утверждение _______________

_________________________________________________________________________

      (указывается  наименование органа местного самоуправления,

         предоставляющего муниципальную  услугу) иного варианта

   схемы расположения земельного участка (при несогласии зачеркнуть).

    Способ направления результата муниципальной услуги:

+-+

| | в  форме документа на бумажном носителе  посредством выдачи заявителю

+-+

(представителю заявителя) лично через отдел приема и выдачи документов;

+-+

| | направление  заказным  письмом  по  указанному в заявлении  почтовому

+-+

адресу;

+-+

| | путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ;

+-+

+-+

| | в    форме       электронного     документа     с      использованием

+-+ информационно-телекоммуникационных  сетей общего пользования,  в  том

числе региональной  государственной   информационной   системы    "Портал

государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области";

+-+

| | на адрес электронной  почты,  в  том  числе  кадастрового   инженера,

+-+ оказывающего услугу по подготовке межевого плана, в электронном виде.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

  +-+

  | | в форме документа на бумажном носителе посредством выдачи заявителю

  +-+ (представителю заявителя) лично через отдел приема и выдачи

      документов;

  +-+

  | | направление заказным письмом по указанному  в  заявлении  почтовому

  +-+ адресу;

  +-+

  | | путем передачи результата оказанной услуги в МФЦ;

  +-+

  +-+

  | | в форме электронного документа с использованием

  +-+ информационно-телекоммуникационных сетей общего пользования, в  том

      числе региональной государственной информационной  системе  "Портал

      государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области.

  +-+ на адрес электронной почты, в том числе кадастрового инженера,

  | | оказывающего услугу  по  подготовке межевого  плана, в  электронном

  +-+ виде

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

     Даю  согласие  на обработку моих персональных данных, в том числе на

передачу  третьим  лицам моих персональных данных (фамилия, имя, отчество

гражданина,    паспортные   данные  гражданина,  наименование  (фирменное

наименование)  юридического  лица,  фамилия,  имя, отчество руководителя,

мой  адрес  и другие данные, позволяющие идентифицировать меня): - для их

обработки  (систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления,

изменения),  использования,  уничтожения)  в целях реализации моих прав и

контроля  за исполнением моих обязанностей, в том числе для осуществления

третьими  лицами  Комиссии;  -  для подготовки и направления обоснованных

ответов  третьим  лицам  по  заявлениям  третьих  лиц,  в  том  числе  по

заявлениям,  поданным  в  порядке,  установленном  Федеральным законом от

02.05.2006  N 59-ФЗ  "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской

Федерации".

Заявитель: _______________________________________ _____________

              (Ф.И.О., должность представителя       (подпись)

            юридического лица, Ф.И.О. физического

                   лица или его представителя)

"__" ____________ 20__ г.