Приложение N 11. Заявление о получении выплат в иных кредитных организациях (банках) на территории Российской Федерации

Приложение N 11
к Порядку организации
работы по пенсионному обеспечению
в органах принудительного исполнения
Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                               __________________________________________

                                     (уполномоченному руководителю)

                               __________________________________________

                                    (специальное звание, фамилия, имя,

                                            отчество (при наличии)

                               от ______________________________________,

                                     (специальное звание, фамилия, имя,

                                             отчество (при наличии)

                               проживающего по адресу:___________________

                               _________________________________________,

                               адрес электронной почты:__________________

                               тел.:_____________________________________

                               моб. тел.:________________________________

                                   Заявление

     Я,_______________________________________,____________года рождения,

зарегистрированный(ая) по адресу:________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

________________________________________________________________________,

прошу Вас направить в банк распоряжение   на перечисление моей  пенсии на

счет, открытый в:_______________________________________________________.

                         Банковские реквизиты:

наименование банка получателя:___________________________________________

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

БИК банка получателя            | | | | | | | | | |

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

корр. счет банка получателя     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

расч. счет банка получателя     | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

номер счета получателя          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

номер пластиковой карты получателя (при наличии)________________________.

     О возможных рисках,   связанных  с  сохранностью денежных  средств в

выбранном  по   своему   усмотрению коммерческом банке, я предупрежден  и

претензий к ФССП России по данному вопросу не имею.

"____"____________20___г.                ________________________________

                                                    (подпись)

     Должностное лицо, проверившее и принявшее заявление.

"____"___________20___ г.                ________________________________

                                                    (подпись)