Приложение N 5. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца

     1. Семья_________(получала, не получала) пенсию или пособие_________

________________________________________________________________________.

  (если получала, то где, вид пенсии, какое время и в каком размере)

     2. В   настоящее    время документы на    получение   страховых сумм

(единовременного пособия)________________________________________________

________________________________________________________________________.

          (указывается оформлены или не оформлены, кем, когда)

     3. В настоящее время пособие на погребение__________________________

________________________________________________________________________.

           (указывается получено или не получено, кем, когда)

     4. После смерти супруга(и) в повторный брак__________(вступал(а), не

вступал(а).

     5. В настоящее время выплата пенсии  (ежемесячные денежные  выплаты,

компенсации)   от   Пенсионного фонда    Российской  Федерации прекращены

с_______________________________________________________________________.

     6. С  условиями  выплаты   пенсии  ознакомлен(а):  при   наступлении

обстоятельств, лишающих   меня права на дальнейшее получение пенсии   или

уменьшающих ее размер как, например: зачисление на военную службу, службу

в органы МВД России,  ФСБ России,    МЧС России,    пограничные   войска,

таможенные   органы,    органы прокуратуры и другие  силовые   структуры;

назначении пенсии от другого   пенсионного органа; убытие   на постоянное

место жительства   в   другую   местность или государство, поступление на

работу  и  другие   случаи,   оговоренные   нормативными документами,   я

немедленно сообщу в Финансово-экономическое управление__________________.

                                                            (подпись)

     Излишне полученные по моей вине суммы пенсии (пособия,  компенсации)

обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке____________________.

                                                          (подпись)

     7. Я ознакомлен(а),    что   в   соответствии со    статьей 56 Закона

Российской Федерации   от 12.02.1993 N 4468-1   "О пенсионном обеспечении

лиц,   проходивших   военную службу, службу в органах   внутренних   дел,

Государственной противопожарной службе, органах по контролю за   оборотом

наркотических средств   и   психотропных веществ,   учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках  национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации,  и их

семей"(1)  лица   несут  ответственность   за недостоверность   сведений,

содержащихся в заявлениях,   представляемых ими в пенсионный отдел    для

назначения и выплаты пенсии.

     В случае    если    представление    недостоверных    сведений   или

несвоевременное  представление сведений  повлекло   за собой   перерасход

средств   на   выплату   пенсий, виновные лица    возмещают   государству

причиненный ущерб в порядке, установленном законодательством   Российской

Федерации,_______________________.

                  (подпись)

     8. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"(2) на автоматизированную,   а

также без использования средств  автоматизации  обработку и использование

моих   персональных    данных    для   целей пенсионного   обеспечения  и

предоставления мер социальной поддержки________________________.

                                                (подпись)

     К заявлению прилагаю:

 а) копию свидетельства о смерти;      з) выписку из акта

                                       медико-социальной экспертизы(3);

 б) копию свидетельства о браке;       и) справка из Пенсионного фонда

                                       Российской Федерации о

 в) реквизиты счета;                   неполучении (получении) пенсии

                                       к)______________________________;

 г) копию пенсионного страхового

 свидетельства обязательного           л)______________________________;

 пенсионного страхования;

 д) фото 35x45 мм;                     м)______________________________;

 е) документ, удостоверяющий личность;

 ж) документы, подтверждающие          н)______________________________.

 совместное проживание;

 "___"____________ 20___ г.            _______________________________

                                                   (подпись)

"____"___________20___г.      Подпись и фамилия должностного лица,

                              принявшего документы______________________

------------------------------

¹ Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 9, ст. 328; Собрание законодательства Российской Федерации 2017, N 52, ст. 7924.

² Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 1, ст. 58.

³Пункт 1 приказа Минздравсоцразвития России от 20.10.2005 N 643 "Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению" (зарегистрирован Минюстом России 20.01.2006, регистрационный N 7402), с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития России от 20.03.2006 N 170 (зарегистрирован Минюстом России 29.03.2006, регистрационный N 7643), от 16.04.2009 N 196н (зарегистрирован Минюстом России 19.05.2009, регистрационный N 13959) и приказом Минтруда России от 30.11.2020 N 842н (зарегистрирован Минюстом России 30.12.2020, регистрационный N 61937).

------------------------------