Приложение N 2. Заявление о назначении (возобновлении) пенсии

     1. Дата рождения____________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (число, месяц, год и место рождения)

     2. Уволен со службы "___"_________________ _____г.

     3. Выслуга лет для назначения пенсии составляет____________________.

     4. Признан инвалидом _______________________(да, нет).

     5. Последняя штатная должность ко дню увольнения со службы__________

________________________________________________________________________.

     6. Денежным довольствием удовлетворен по "____"______________ ____г.

     7. В период службы на последней должности___________________________

                                               (указывается, получал ли

________________________________________________________________________.

    в период службы сохраненный должностной оклад, по какой должности

                            и в каком размере)

     8. В настоящее время________________________________________________

                        (указать, получает ли пенсию и от какого органа,

________________________________________________________________________.

                   с какого времени прекращена выплата пенсии)

     9. В настоящее время_______________________________________________.

                              (указывается работает или не работает

                          заявитель, место работы, занимаемая должность)

     10. С условиями выплаты пенсии и   с порядком назначения надбавки на

иждивенцев ознакомлен(а)______________________________.

                                   (подпись)

     11. В настоящее время выплата пенсии (ежемесячные денежные  выплаты,

компенсации) от   Пенсионного   фонда   Российской Федерации   прекращены

с_______________________________________________________________________.

     12. При наступлении обстоятельств, лишающих меня права на дальнейшее

получение пенсии или уменьшающих ее размер как, например,  поступление на

военную службу, службу в органы МВД России, ФСБ России,  МЧС России, ФСИН

России, пограничные войска,   таможенные   органы,   органы прокуратуры и

другие   силовые   структуры;   назначение пенсии от другого  пенсионного

органа; убытие на постоянное место   жительства  в другую местность   или

государство, изменение места жительства, поступление на работу   и другие

случаи, оговоренные нормативными документами, я немедленно сообщу об этом

в Финансово-экономическое управление____________________________________.

                                                    (подпись)

Излишне полученные по моей   вине суммы   пенсии (пособия,   компенсации)

обязуюсь полностью возвратить в добровольном порядке____________________.

                                                           (подпись)

     13. Я ознакомлен, что в соответствии со статьей 56 Закона Российской

Федерации   от 12.02.1993 N 4468-1   "О   пенсионном   обеспечении   лиц,

проходивших военную    службу,   службу   в   органах   внутренних   дел,

Государственной противопожарной   службе, органах по контролю за оборотом

наркотических средств и психотропных   веществ,   учреждениях   и органах

уголовно-исполнительной системы,  войсках национальной гвардии Российской

Федерации, органах принудительного  исполнения Российской Федерации, и их

семей"(1).   В#  получатели    пенсий, пособий   и   компенсаций    несут

ответственность за недостоверность  сведений, содержащихся в  заявлениях,

представляемых ими в пенсионный орган для назначения и выплаты.

     В   случае   если     представление   недостоверных   сведений   или

несвоевременное представление сведений   повлекло   за   собой незаконное

получение   пенсий,  пособий   и других выплат, виновные лица   возмещают

государству причиненный ущерб в порядке, установленном  законодательством

Российской Федерации,_______________________.

                            (подпись)

     14. Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных"(2) на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку и использование

моих  персональных   данных    для    целей   пенсионного обеспечения   и

предоставления мер социальной поддержки________________________.

                                               (подпись)

     15. В случае установления мне группы инвалидности, дающей право   на

получение другого вида   пенсии  в  более  высоком   размере, согласен на

перевод с пенсии за выслугу  лет на пенсию по инвалидности и обратно  без

подачи заявления______________________.

                      (подпись)

     16. Прошу начисленные  мне  пенсионные   выплаты   (пенсию, пособия,

компенсации и другие выплаты) перечислять по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование кредитной организации, если счет открыт в

                     Банке, то N подразделения Банка)

_________________________________________________________________________

(месторасположение - населенный пункт на территории Российской Федерации)

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

БИК                      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                         +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Корреспондентский        | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

счет N                   +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

Счет получателя          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

пенсионных выплат N      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     17. Прошу начисленные  мне  пенсионные  выплаты  (пенсию,   пособия,

компенсации и другие выплаты) выплачивать через организацию   федеральной

почтовой связи__________________________________________________________.

                                  (адрес организации)

     18. Изъявляю желание получить пенсионное удостоверение:

а) заказным письмом по адресу:___________________________________________

б) в территориальном кадровом подразделении:_____________________________

     19. К заявлению прилагаю следующие документы:

а)______________________________________________________________________;

б)______________________________________________________________________;

в)______________________________________________________________________;

г)______________________________________________________________________;

д)______________________________________________________________________.

"___"_____________20___ г.                     __________________________

                                                        (подпись)

     Подпись заявителя подтверждаю:

Подпись и фамилия должностного лица, принявшего

"____"______________ 20___ г. документы_______

------------------------------

------------------------------