Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 3
к Порядку

ЛИТЕРА ________           N _________     ГОД __________           БЛОК А

1. Сведения о гражданине, подавшем заявление о предоставлении социального обслуживания

1.1. Общие сведения

Внесено на основании документов (согласовано)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения ____._____ ._______

Место рождения __________

Пол Муж. Жен.

Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации ______________________________

Номер СНИЛС _______________________

Номер полиса ОМС ____________________________

1.2. Гражданство

Внесено на основании документов (согласовано)

Гражданин Российской Федерации

Лицо без гражданства

Гражданин иного государства

1.3. Язык

Записано со слов с устного согласия

Родной язык ___________________

Предпочитает общаться на языке ___________________

Говорит на русском языке

1.4. Образование

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании документов (согласовано)

Не обучался

Имеет начальное общее образование

Имеет основное общее образование

Имеет среднее общее образование

Имеет начальное профессиональное образование

Имеет среднее профессиональное образование

Имеет высшее образование

Имеет ученую степень

Получает образование (указать)

1.5. Трудовая деятельность

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании документов (согласовано)

Не осуществлял

Прекратил

Осуществляет трудовую деятельность (указать)

1.6. Правовой статус

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании документов (согласовано)

Дееспособный

Ограниченно дееспособный

Недееспособный

Дата решения суда ___.___.______________

Безработный

Дата решения органа службы занятости ___.___.________

1.7. Социальный статус

Внесено на основании документов (согласовано)

Инвалид 1 группы

Инвалид II группы

Инвалид III группы

Ребенок-инвалид

Инвалид Великой Отечественной воины

Инвалид боевых действии

Ребенок-инвалид

Инвалид Великой Отечественной войны

Инвалид боевых действий

Ветеран Великой Отечественной войны

Ветеран боевых действий

Ветеран военной службы

Ветеран труда

Лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных и (межэтнических) конфликтов

Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, или лицо из их числа

Иной социальный статус (указать)

1.7.1. Справка об инвалидности

Дата выдачи __.__.__________

Номер ____________________________

Срок действия до ___.____ .____________

Не выдавалась

1.7.2. Причина инвалидности

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании документов (согласовано)

Общее заболевание

Инвалидность с детства

Иные причины ____________________

1.7.3. Индивидуальная программа реабилитации (абилитации) инвалида (ребенка-инвалида)/индивидуальная программа реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)

Дата выдачи __.__.___________

Номер ____________________________

Срок действия до ____.____.___________

Не выдавалась

1.7.4. Степень выраженности основных категорий жизнедеятельности человека

Внесено на основании документов (согласовано)

Способность

1 степень

2 степень

3 степень

К самообслуживанию

да

да

да

К передвижению

да

да

да

К ориентации

да

да

да

К общению

да

да

да

К обучению

да

да

да

К трудовой деятельности

да

да

да

К контролю за своим поведением

да

да

да

1.8. Семейное положение

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании документов (согласовано)

Холост (не замужем)

Женат (замужем)

Разведен (разведана)

Вдовец (вдова)

1.9. Проживание

Записано со слов с устного согласия

Один (одна)

С супругом (супругой)

С детьми (с одним ребенком)

С родителями (с одним родителем)

С опекуном (в семье опекуна)

С родственником (в семье родственника)

С иным человеком (в семье иного человека)

В приемной семье

1.10. Состав семьи (лица, связанные родством и (или) совместно проживающие, и (или) зарегистрированные)

Внесено на основании соответствующего запроса Внесено на основании документов (согласовано)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства (указать)

Ведут совместное хозяйство

Дата постоянной регистрации

Дата временной регистрации

Является получателем социальных услуг

да

___.____.________

___.____._______

да

да

___.____.________

___.____._______

да

да

___.____.________

___.____._______

да

да

___.____.________

___.____._______

да

да

___.____.________

___.____._______

да

да

___.____.________

___.____._______

да

2. Место жительства (проживания)

2.1. Вид жилого помещения

Внесено на основании соответствующего запроса Внесено на основании документов (согласовано)

Жилой дом

Часть жилого дома

Квартира

Часть квартиры

Комната

2.2. Право на жилое помещение

Внесено на основании соответствующего запроса

Собственник

Пользователь

Наниматель

Отсутствует

2.3. Форма собственности жилого помещения

Внесено на основании соответствующего запроса

Частная

Государственная

Муниципальная

2.4. Специфика жилого помещения

Внесено на основании наблюдения (согласовано) Внесено на основании документов (согласовано)

Ветхое (имеющее высокую степень износа)

Аварийное (подлежащее реконструкции или сносу)

Наличие трещин, проломов

Подтверждающий документ (указать)

2.5. Доступность жилого помещения

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Наличие домофона при входе на территорию

Наличие охраны на территории

Наличие собаки на территории

Наличие пандуса у подъезда

Наличие домофона при входе в подъезд

Наличие охраны (консьержа) в подъезде

Наличие пандуса в подъезде

Наличие лифта

Наличие запорных устройств на этаже

Этаж (указать)

2.6. Удаленность жилого помещения от социальных объектов (км)

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании наблюдения (согласовано)

От поликлиники

От аптеки

От магазина

От остановки общественного транспорта

От центра социального обслуживания

От почтового отделения

От банка

От организации бытового обслуживания

3. Финансовое положение

3.1. Среднедушевой доход

Внесено на основании соответствующего запроса

Сумма среднедушевого дохода (руб.)

3.2. Степень самостоятельности в распоряжении доходом

Записано со слов с устного согласия Отказано в предоставлении информации

Распоряжается самостоятельно

Распоряжается с незначительной помощью

Распоряжается со значительной помощью

ФИО помощника в распоряжении доходом _______________________________________

Статус помощника (указать) ____________________________

Контакты помощника _____________________________________

3.3. Наличие долговых обязательств (задолженности)

Внесено на основании соответствующего запроса Внесено на основании документов (согласовано)

Задолженность отсутствует

Имеется коммунальная задолженность

Имеется банковская задолженность

Имеется алиментная задолженность

Имеется иная задолженность

4. Наличие судимости

Записано со слов с устного согласия Внесено на основании документов (согласовано)

Срок отбытия наказания и по каким статьям УК РФ _________________________________________________________________________

5. Необходимость восстановления личных документов

Вписать наименование документов ______________________________________________________________________________________

6. Наличие оснований для предоставления социальных услуг бесплатно

Внесено на основании документов (согласовано)

Основания имеются

Оснований не имеется

7, Заявленные обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности

Обстоятельства

Имеются

Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

да

Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

да

Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

да

Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

да

Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

да

Отсутствие работы и средств к существованию

да

Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, да достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

да

Наличие у ребенка а возрасте от 6 месяцев до 4 лет отставания в физическом и умственном развитии, нарушений здоровья, которые с вышкой вероятностью могут привести к задержке в развитии

да

Наличие дефицита коммуникативных связей в связи с ограниченным социумом, а также трудностей в организации досуга у: неработающих граждан трудоспособного возраста, имеющих инвалидность и степени ограничений способности к общению и контролю за своим поведением; неработающих граждан, достигших общеустановленного пенсионного возраста; неработающих лиц, осуществляющих уход за инвалидом, имеющим 2 - 3 степени ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также за ребенком-инвалидом

да

Наличие у граждан, имеющих инвалидность, рекомендаций в получении мероприятий по социальной реабилитации и абилитации, указанных в индивидуальной программе реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)

да

Наличие у гражданина расстройства адаптации, в том числе вызванного смертью близкого человека

да