Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

Документы, подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, а также документы, необходимых для определения рекомендуемой формы социального обслуживания и перечня поставщиков социальных услуг

N п/п	Заявленная форма социального обслуживания	Наименование документа, подтверждающего наличие обстоятельства	Документы, необходимые для определения рекомендуемой формы социального обслуживания и (или) перечня поставщиков социальных услуг
1	Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности
1.1	Форма социального обслуживания на дому	1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность) или сведения, имеющиеся в единой автоматизированной информационной системе социальной защиты населения Кировской области (далее - ЕАИС). 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г", "Д").
1.2	Стационарная форма социального обслуживания	1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность) или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г" (пункт 3.2.), "Д").	1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о нуждаемости по состоянию здоровья для получения социальных услуг в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа, психоневрологического типа, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468(1). 2. Копия заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления.
1.3	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность) или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г" (пункт 3.2.), "Д").
2	Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе
2.1	Форма социального обслуживания на дому	1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Медицинское заключение о нуждаемости инвалида в постоянном постороннем уходе (за исключением инвалидов 1 группы). 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением пункта 4), "Д").
3	Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними
3.1	Стационарная форма социального обслуживания	1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность) или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Медицинское заключение о нуждаемости инвалида в постоянном постороннем уходе (за исключением инвалидов 1 группы). 3. Документ, выданный органом опеки и попечительства, подтверждающий факт отсутствия возможности обеспечения ухода за ребенком или детьми, инвалидом, признанном в установленном порядке недееспособным. 4. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением подпунктов 4.1 - 4.6 для несовершеннолетних граждан и граждан, указавших в заявлении в качестве желаемого поставщика социальных услуг реабилитационные центры), "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д").	1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468. 2. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о нуждаемости по состоянию здоровья для получения социальных услуг в стационарном учреждении социального обслуживания общего типа, психоневрологического типа, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468(2). 3. Копия заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или. получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления
4	Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации
4.1	Стационарная форма социального обслуживания	1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для детей, имеющих инвалидность) или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Характеристика из образовательной организации (для детей, посещающих образовательные организации), 3. Заключение специалиста (педагога-психолога, психолога, социального педагога) о наличии трудностей в социальной адаптации. 4. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии). 5. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д").	1. Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468(3). 2. Копия заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления
4.2	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для детей, имеющих инвалидность) или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Характеристика из образовательной организации (для детей, посещающих образовательные организации). 3. Заключение специалиста (педагога-психолога, психолога, социального педагога) о наличии трудностей в социальной адаптации. 4. Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии). 5. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д").	Копия выписки из протокола заседания врачебной комиссии о состоянии здоровья (частичной или полной утрате способности к самообслуживанию) и отсутствии (наличии) медицинских противопоказаний для социального обслуживания с датой выдачи не более 3 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, по форме, утвержденной распоряжением департамента здравоохранения Кировской области от 01.06.2015 N 468(3)
5	Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье
5.1	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Копия выписки из медицинской карты гражданина о том, что он прошел курс медицинской реабилитации от наркомании, алкоголизма или токсикомании(4). 2. Зарегистрированное в правоохранительных органах заявление (сообщение) о причинении физического и (или) сексуального насилия (при наличии). 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д").
6	Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
6.1	Полустационарная форма социального обслуживания	Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "В" (за исключением пункта 4), "Г" (пункт 3.2. при необходимости), "Д")	Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для граждан, имеющих инвалидность), при наличии, или сведения, имеющиеся в ЕАИС
7	Отсутствие работы и средств к существованию
7.1	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Справка органа государственной службы занятости населения о регистрации гражданина в качестве безработного и размере получаемого пособия по безработице. 2. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д").
8	Наличие у ребенка в возрасте от 6 месяцев до 4 лет отставания в физическом и умственном развитии, нарушений здоровья, которые с высокой вероятностью могут привести к задержке в развитии
8.1	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Направление организаций образования или здравоохранения, или социального обслуживания в службу ранней помощи. 2. Копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности, выданной учреждением медико-социальной экспертизы (для детей, имеющих инвалидность), или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник дам определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "В" (за исключением пункта 4), "Г" (пункт 3.2. при необходимости), "Д".	-
9	Наличие дефицита коммуникативных связей в связи с ограниченным социумом, а также трудностей в организации досуга у:
9.1	неработающих граждан трудоспособного возраста, имеющих инвалидность и степени ограничений способности к общению и контролю за своим поведением
9.1.1	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Копия трудовой книжки с последней записью об увольнении) или информация о трудовой деятельности и трудовом стаже работника, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида либо индивидуальной программы реабилитации инвалида, либо протокола медико-социальной экспертизы гражданина, выданные учреждением медико-социальной экспертизы, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д")
9.2	неработающих граждан, достигших общеустановленного пенсионного возраста
9.2.1	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Копия трудовой книжки с последней записью об увольнении или информация о трудовой деятельности и трудовом стаже работника, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2. при необходимости), "Д").
9.3.	неработающих лиц, осуществляющих уход за инвалидом, имеющим 2 - 3 степени ограничения основных категорий жизнедеятельности, а также за ребенком-инвалидом
9,3.1	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Копия трудовой книжки с последней записью об увольнении или информация о трудовой деятельности и трудовом стаже работника, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида либо индивидуальной программы реабилитации инвалида, либо протокола медико-социальной экспертизы гражданина, выданные учреждением медико-социальной экспертизы, или сведения, имеющиеся в ЕАИС, лица, за которым осуществляет уход заявитель. 3. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", блок "Г" (пункт 3.2 при необходимости), "Д").
10	Наличие у граждан, имеющих инвалидность, рекомендаций в получении мероприятий по социальной реабилитации и абилитации, указанных в индивидуальной программе реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), в индивидуальной программе реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)
10.1	Полустационарная форма социального обслуживания	1. Копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида), либо индивидуальной программы реабилитации инвалида, выданной учреждением медико-социальной экспертизы, или сведения, имеющиеся в ЕАИС. 2. Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "В" (за исключением пункта 4), "Д"),
11	Наличие у гражданина расстройства адаптации, в том числе вызванного смертью близкого человека
11.1.	Полустационарная форма социального обслуживания	Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д").
11.2	Стационарная форма социального обслуживания	Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании (подлежат заполнению блоки "А", "Б", "Д").

______________________________

⁽¹⁾_{Не представляется в случае обращения за предоставлением социальных услуг в реабилитационных центрах и детском доме-интернате.}

⁽²⁾_{Не представляется в случае обращения за предоставлением социальных услуг в детском доме-интернате.}

⁽³⁾_{Представляется в случае обращения за предоставлением социальных услуг в детских реабилитационных центрах.}

⁽⁴⁾_{Представляется гражданами, прошедшими курс лечения от наркомании, алкоголизма или токсикомании - лица, зависимые от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя).}

______________________________