Приложение N 4. Типовая форма учетной карточки профилактического визита

Приложение N 4
к приказу государственной
строительной инспекции
Брянской области
от 19.10.2022 N 101-п

                                                         /--------------\

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         |              |

                                                         \--------------/

                                                             (QR-код)

Учётный номер в ЕРКНМ: __________________________________________________

 (отметка о размещении (дата и учётный номер) сведений о профилактическом

        визите в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

    Департамент промышленности, транспорта и связи Брянской области

_________________________________________________________________________

           ОГРН 1073250000780 ИНН/КПП 3250071987/325701001

  Адрес местонахождения: 241037 г. Брянск, ул. Красноармейская, д. 156,

                тел./факс (4832) 62-09-45, 74-01-32

                     E-mail: dep@bryanskprom.ru

          Учетная карточка профилактического визита N _____

Настоящий     профилактический    визит      проведён в   соответствии со

статьей 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О  государственном

контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

_________________________________________________________________________

      (указать основание для проведения профилактического визита)

Профилактический визит проводил:

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего

                          профилактический визит)

Дата проведения профилактического визита ________________________________

Контролируемое   лицо,    в  отношении которого проведён профилактический

визит:

_________________________________________________________________________

  (указывается фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование

контролируемого лица, ИНН; для физического лица: фамилия, имя, отчество,

                  п