Приложение N 5. Типовая форма мотивированного представления о назначении внепланового контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 5
к приказу государственной
строительной инспекции
Брянской области
от 19.10.2022 N 101-п

    Департамент промышленности, транспорта и связи Брянской области

_________________________________________________________________________

           ОГРН 1073250000780 ИНН/КПП 3250071987/325701001

  Адрес местонахождения: 241037 г. Брянск, ул. Красноармейская, д. 156,

                  тел./факс (4832) 62-09-45, 74-01-32

                         E-mail: dep@bryanskprom.ru

Руководителю контрольного (надзорного) органа ___________________________

                              (должность, фамилия, инициалы руководителя,

                              органа государственного контроля (надзора))

                           Мотивированное представление

       о назначении внепланового контрольного (надзорного) мероприятия

"__" ______________ 20__ г.                 _____________________________

                                                (место составления)

в результате

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (анализа контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым

лицом;    рассмотрения или предварительной проверки поступивших обращений

 и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей;

   поступившей информации от органов государственной власти, органов

          местного самоуправления; из средств массовой информации)

_________________________________________________________________________

                              (нужное указать)

получены данные о фактах возникновения

выражающиеся в следующем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать обстоятельства, свидетельствующие о возникновении угрозы или

                 причинения вреда жизни, здоровью граждан

в результате   выявленных нарушений, причинения вреда (ущерба) охраняемым

законом ценностям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании вышеизложенного   прошу     принять     решение о назначении

внепланового контрольного (надзорного) мероприятия в отношении

_________________________________________________________________________

    (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина,

                индивидуального предпринимателя,

     наименование юридического лица с указанием реквизитов ОГРН, ИНН)

_________________________________________________________________________

прилагаемые материалы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________ _________ _____________________

(фамилия, отчество (при наличии), должность  (подпись)    (расшифровка

уполномоченного на осуществление конкретного                подписи)

    вида государственного контроля

         должностного лица)

     Департамент промышленности, транспорта и связи Брянской области

_________________________________________________________________________

               ОГРН 1073250000780 ИНН/КПП 3250071987/325701001

  Адрес местонахождения: 241037 г. Брянск, ул. Красноармейская, д. 156,

               тел./факс (4832) 62-09-45, 74-01-32

                  E-mail: dep@bryanskprom.ru

Руководителю контрольного (надзорного) органа ___________________________

                              (должность, фамилия, инициалы руководителя,

                             органа государственного контроля (надзора))