Приложение

Утвержден
постановлением администрации
муниципального образования
"Городской округ Черноголовка"
от 23.11.2022 г. N 1048

"Приложение 4
к Административному регламенту,
утвержденному
постановлением администрации
муниципального образования
"Городской округ Черноголовка"
от 09.08.2022 г. N 625

Форма Запроса
о предоставлении Муниципальной услуги

                    _____________________________________________________

                                (наименование Администрации)

                    от __________________________________________________

                                 (ФИО (последнее при наличии)

                    паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):

                    серия _______________________________________________

                    N __________________________________________________,

                    выдан "____" _______________________________________,

                    наименование    органа,   выдавшего   паспорт   (иной

                    документ)

                    _____________________________________________________

                    код подразделения ___________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                    Адрес регистрации по месту жительства:

                    _____________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                    телефон _____________________________________________

                    адрес электронной почты _____________________________

                    от имени которого (-ой) действует ___________________

                    _____________________________________________________

                    (ФИО (последнее при наличии) представителя Заявителя)

                    _____________________________________________________

                      (наименование и реквизиты документа, на основании

                         которого действует представитель Заявителя)

                                  Запрос

                     на приватизацию жилого помещения

                      муниципального жилищного фонда

     На  основании  Закона Российской Федерации от 04.07.1991 N 1541-1 "О

приватизации  жилищного  фонда  в  Российской Федерации" прошу передать в

собственность жилое помещение по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

          (населенный пункт, улица, номер дома, номер квартиры)

мне и следующим проживающим в нем гражданам:

    Сведения о гражданах, участвующих в приватизации жилого помещения

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии) Заявителя
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрационного учета по месту жительства с 04.07.1991 (при наличии)
ФИО (последнее при наличии) представителя (при наличии)
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)
Вид регистрации

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
Адрес регистрационного учета по месту жительства с 04.07.1991 (при наличии)
ФИО (последнее при наличии) представителя
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)
Вид регистрации

       Сведения о гражданах, ранее принявших участие в приватизации

     жилых помещений после достижения ими совершеннолетнего возраста

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа) (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
ФИО (последнее при наличии) представителя
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель (при наличии)
Вид регистрации
Причина неучастия

       Сведения о гражданах, отказавшихся от участия в приватизации

Наименование значения	ФИО (последнее при наличии)
Предыдущие ФИО (последнее при наличии)
Место рождения
Дата рождения
Данные паспорта (иного документа), либо свидетельства о рождении (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)
СНИЛС
Адрес регистрации по месту жительства
ФИО (последнее при наличии) представителя
Наименование и реквизиты документа, на основании которого действует представитель
Наименование и реквизиты разрешения территориального структурного подразделения Министерства социального развития Московской области на отказ от участия в приватизации жилого помещения (для граждан, признанных недееспособными/ограниченно дееспособными в установленном законодательстве порядке).
Вид регистрации
Причина неучастия

     В указанном жилом помещении зарегистрированы следующие граждане

                  (в том числе временно отсутствующие):

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (последнее при наличии)	Вид регистрации (по месту жительства или по месту пребывания)	Причина неучастия в приватизации (Отказ от приватизации/ранее реализованное право на приватизацию)
1.
2.

Даем свое согласие на участие в приватизации указанного жилого помещения:

Подпись Заявителя:

____________________________________________ ____________________________

        (ФИО) (последнее при наличии)                 (подпись)

                                        "____" _______________ 20___ года

Подписи граждан, участвующих в приватизации:

____________________________________________ ____________________________

        (ФИО) (последнее при наличии)                 (подпись)

                                        "____" _______________ 20___ года

Подписи граждан, отказавшихся от участия в приватизации и ранее принявших

участие   в   приватизации   жилых   помещений   после   достижения   ими

совершеннолетнего возраста:

____________________________________________ ____________________________

        (ФИО) (последнее при наличии)                 (подпись)

                                        "____" _______________ 20___ года

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления Муниципальной услуги прошу направить:

- в Личный кабинет на РПГУ

- на адрес электронной почты

- лично

- почтой

                                                                       ".