Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрирован по адресу:___________________________________________

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(наименование документа, серия, номер)

выдан_____________________________________________________________

(когда и кем выдан)

__________________________________________________________________,

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку в Департамент сельского хозяйства и продовольствия Ивановской области моих персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство.

Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях_____________________________________________________________

__________________________________________________________________,

а также на хранение данных об этих результатах на электронных носителях. Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией, обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.

"___" __________20__г.

_______________/__________________/ подпись расшифровка подписи