Приложение 1. Заявление прием экзамена на право управления самоходными машинами

Приложение 1
к Административному регламенту

(лицевая сторона заявления)

В ___________________________________________________________________

(полное наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)

от _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения _______________ место рождения _______________________

(республика,

___________________________________________________________________

край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего(ей) __________________________________________________

(адрес места жительства, пребывания)

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы)

___________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, кем выдан, когда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять экзамен и выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста), временное удостоверение или удостоверение другого вида на право управления самоходными машинами (ненужное зачеркнуть) в связи с ________________________

____________________________________________________________________

(окончанием подготовки, срока действия удостоверения, срока лишения, утратой, и т.д.)

Вид удостоверения _________ серия номер _____________________________

категории (квалификации) _________ получал(а) __________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г. __________________________________________

(подпись, фамилия заявителя)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты _______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г.

_____________________________________________________ (подпись, Ф.И.О. государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора гостехнадзора)

(оборотная сторона заявления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

____________________________________________________________________

(отказать в приеме документов с указанием причины, направить запрос,

____________________________________________________________________

допустить к экзаменам (экзамену) либо отказать в допуске с указанием причины)

"__" _____________ ____ г. ___________________________________________

(подпись, Ф.И.О. государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)

____________________________________________________________________

(выдать, заменить удостоверение без экзаменов,

____________________________________________________________________

отказать в предоставлении государственной услуги с указанием причины)

"__" _____________ ____ г. ____________________________________________

(подпись, Ф.И.О. государственного инженера-инспектора органа гостехнадзора)

ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста):

Серия _________ номер _______________ категория _______________________

Временное удостоверение на право управления самоходными машинами

Серия _________ номер _______________ категория ________________________

Особые отметки: _______________________________________________________

Указанные документы получил(а) "__" ________ ____ г. _____________________

(подпись, Ф.И.О. заявителя)