Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты участнику специальной военной операции

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 декабря 2022 г. - Указ Губернатора Омской области от 20 декабря 2022 г. N 213

Изменения распространяются на отношения, возникшие с 24 февраля 2022 г.

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку предоставления
единовременной денежной
выплаты участникам
специальной военной операции
(с изменениями от 20 декабря 2022 г.)

                                   Руководителю

                                   бюджетного учреждения Омской области -

                                   многофункционального центра

                                   предоставления государственных

                                   и муниципальных услуг

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

        участнику специальной военной операции (далее - СВО)

1. Фамилия _____________________________________________________________.

2. Имя _________________________________________________________________.

3. Отчество (при наличии) ______________________________________________.

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________.

5. Дата рождения _______________________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

                                          (почтовый индекс, наименование

________________________________________________________________________.

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                               корпус, квартира)

7. Номер телефона ______________________________________________________.

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование		серия и номер
кем выдан		когда выдан

     9.    Прошу    назначить   мне  единовременную  денежную  выплату  в

соответствии  с  Указом Губернатора Омской области от 24 ноября 2022 года

N 197 "О дополнительной мере социальной  поддержки  в виде единовременной

денежной выплаты участникам     специальной  военной операции"   (далее -

выплата), отношусь к категории:

 /-\

 \-/ граждане,  заключившие  контракт  с Министерством обороны Российской

Федерации  о  прохождении  военной  службы в Вооруженных Силах Российской

Федерации не ранее 24 февраля 2022 года,  убывшие  в  зону проведения СВО

через пункт отбора на военную   службу  по контракту   (2 разряда) города

Омска;

 /-\

 \-/ граждане,  проживающие  на  территории  Омской  области,  изъявившие

добровольное желание принять участие в СВО в составе отрядов "БАРС".

     10. Сообщаю следующую информацию о воинской части, в которой имеются

сведения о моем участии в СВО ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     11. В случае представления заявления представителем:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

     12. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

_________________________________________________________________________

               (наименование кредитной организации)

БИК ____________________ N счета _______________________________________.

     13.  В  случае  принятия  решения об отказе в предоставлении выплаты

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу: ________________________________________________________________.

     14.    Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  вся  представленная

информация является полной и достоверной.

     15.  Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  труда и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,    6,    бюджетным    учреждениям    Омской    области    -

многофункциональным     центрам    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг на обработку содержащихся в нем персональных данных,

т.е.    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование, распространение, обезличивание,

блокирование,    уничтожение    в    целях  получения  государственных  и

муниципальных услуг.

     16.  Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

     17. К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__г.       _______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__г.       _______________________

                                                          (подпись)