Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя)

Приложение N 1
к Административному регламенту

Директору

(наименование учреждения)

Заявление

Прошу принять в

моего сына/дочь (подопечного):

(наименование клуба)

Фамилия несовершеннолетнего

Имя, отчество

Число, месяц и год рождения

Свидетельство о рождении (паспорт): серия

N

Кем выдан

Дата выдачи

СНИЛС

Место учебы

Домашний адрес

Фамилия родителя (законного представителя)

Имя, отчество

Паспорт: серия

N

Дата рождения

Кем выдан

Дата выдачи

Место работы

Занимаемая должность

Контактный телефон

Я,

,

(Фамилия, имя, отчество)

даю согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с Уставом учреждения, лицензией на образовательную деятельность, дополнительной, общеобразовательной, общеразвивающей программой ознакомлен (на).

"

"

20

г.

(подпись)

Медицинское заключение
По состоянию здоровья к занятиям
						(вид занятия)
(годен, не годен)
Ограничения
			(не имеет, имеет - указать какие)
Дата	"		"		20
								(подпись, расшифровка подписи)
М.П.