Приложение 5. Заявление об исключении молодой семьи

Приложение 5
к Регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                 вид, серия, номер, выдавший орган,

                                 дата выдачи, код подразделения)

                                проживающей (его) по адресу:

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                           Заявление *

Прошу исключить молодую семью в составе:

Супруг___________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

код подразделения ______________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Супруга__________________________________________ дата рожд._____________

паспорт: серия _______ N_____________, выданный _________________________

код подразделения _________________ дата ____________,

проживающий по адресу: __________________________________________________

Дети: 1. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о)____________________________код подразделения___________________

дата выдачи__________________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 2. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о)____________________________код подразделения___________________

дата выдачи__________________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 3. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о)____________________________код подразделения___________________

дата выдачи__________________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

Дети: 4. ________________________________________________________________

дата рожд._______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия _________ N______________,

выдан (о)____________________________код подразделения___________________

дата выдачи__________________________,

проживает по адресу: ____________________________________________________

из списков молодых семей - участников мероприятия _________ года, в связи

с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
В электронном виде посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: на бумажном носителе в электронной форме
	В администрацию (в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	В МФЦ (в случае если прием по данной услуге осуществляется в МФЦ)

1)______________________________________________ ____________ __________;

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)   (дата)

2)______________________________________________ ____________ __________.

      (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)        (подпись)   (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги___________________________

* - рекомендуемая форма