Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

    (Ф.И.О. заинтересованного лица, уполномоченного представителя)

документ, удостоверяющий личность _____, серия ______, номер ______,

дата выдачи __________, наименование органа, выдавшего документ ____

___________________________________________________________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________

___________________________________________________________________,

даю согласие на обработку следующих персональных данных:

1. Заинтересованное лицо или уполномоченный представитель

1.1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

1.2. Тип, серия и номер документа, удостоверяющего личность;

1.3. Сведения  о  дате выдачи документа, удостоверяющего личность, и

выдавшем его органе;

1.4. Адрес проживания;

1.5. Место регистрации;

1.6. Номер телефона;

1.7. Адрес электронной почты.

Персональные данные предоставлены для обработки с целью согласования

проекта   благоустройства   территории   городского  округа - города

Барнаула Алтайского края.

Персональные  данные  передаются  с  согласием  их использования для

действий, предусмотренных положениями пункта 3 статьи 3 Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,   изменение),    извлечение,   использование,

передачу (предоставление,    доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных, указанных в заявлении,

администрацией _______________________________ района города с целью

согласования   проекта   благоустройства.   Согласие   на  обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва согласия обязуюсь направить письменное заявление в

администрацию _______________________ района города с указанием даты

прекращения действия согласия.

________________________________    _______________________________

(подпись заинтересованного лица)    (Ф.И.О. заинтересованного лица)

__________ 20 ___ года

(дата подачи заявления)