Приложение 2. Уведомление об отказе от дальнейшего использования разрешения

Приложение 2
к Регламенту

                             Председателю комитета по строительству,

                             архитектуре и развитию города Барнаула

                             Сведения о лице, подающем уведомление:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                               (для физического лица, в том числе

                               индивидуального предпринимателя, -

                              фамилия, имя, отчество (последнее -

                             при наличии), адрес места жительства,

                                  номер контактного телефона;

                              для юридического лица - наименование

                                юридического лица, адрес места

                             нахождения, номер контактного телефона;

                               для уполномоченного представителя -

                               фамилия, имя, отчество (последнее -

                              при наличии), адрес места жительства,

                              номер контактного телефона, сведения

                                    о документе, удостоверяющем

                                   представительские полномочия

                                в соответствии с законодательством

                                      Российской Федерации)

Уведомление

Комитетом  по  строительству, архитектуре и развитию города Барнаула

выдано   разрешение   от __________ N ____ на   размещение рекламной

конструкции.

Уведомляю   об   отказе от дальнейшего  использования вышеуказанного

разрешения и прошу его аннулировать.

Результат   предоставления   муниципальной услуги прошу предоставить

следующим   способом (сделать   отметку  в  поле слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который лицо, подавшее уведомление, получает непосредственно при личном обращении в администрацию района
	в виде бумажного документа, который направляется администрацией района лицу, подавшему уведомление, посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется в "Личный кабинет" лица, подавшего уведомление, на городском портале, Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в зависимости от того, посредством какого портала поступило уведомление)

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	лица, подавшие уведомление - граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	лицо, подавшее уведомление - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку   персональных   данных в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные   данные    предоставлены   для   обработки   с   целью

предоставления  муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку

и   эксплуатацию  рекламных  конструкций   на   зданиях,  строениях,

сооружениях  и  объектах,  не  относящихся к недвижимому  имуществу,

выдача решений   об   аннулировании  разрешения   на   установку   и

эксплуатацию рекламной конструкции".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,    изменение),   извлечение,   использование,

передачу (предоставление,   доступ),   обезличивание,  блокирование,

удаление,  уничтожение  персональных  данных,  указанных в настоящем

заявлении,   администрацией   района,    с    целью   предоставления

муниципальной услуги.  Согласие  на  обработку  персональных  данных

(далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление   в   администрацию  района  с  указанием даты прекращения

действия согласия.

Подтверждаю   согласие   на   информирование  о  ходе предоставления

муниципальной   услуги (при   необходимости), в том числе о возврате

заявления (направление   уведомления   о   возврате заявления) путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии     с     требованиями     Федерального     закона   от

07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" _____ 20 ___ г.  _________________  __________________________

     дата подачи         подпись лица,     Ф.И.О. (последнее - при

    (направления)         подавшего        наличии) лица, подавшего

     уведомления         уведомление             уведомление