Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории города Барнаула

Приложение 1
к Регламенту

                                       В ___________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                         комитет по строительству,

                                       архитектуре и развитию города

                                       Сведения о заявителе:

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       _____________________________

                                       (для физического лица, в том

                                           числе индивидуального

                                        предпринимателя, - фамилия,

                                        имя, отчество (последнее -

                                         при наличии), адрес места

                                             жительства, номер

                                           контактного телефона;

                                          для юридического лица -

                                         наименование юридического

                                       лица, адрес места нахождения,

                                        номер контактного телефона;

                                            для уполномоченного

                                       представителя - фамилия, имя,

                                         отчество (последнее - при

                                           наличии), адрес места

                                       жительства, номер контактного

                                     телефона, сведения о документе,

                                    удостоверяющем представительские

                                       полномочия в соответствии с

                                      законодательством Российской

                                                 Федерации)

Заявление

Прошу   выдать   разрешение  на  установку и эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории города Барнаула.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (варианты: на земельном участке или на сооружении, не относящемся

                к объектам капитального строительства)

Для заявления о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

непосредственно   и   неразрывно  связанной с землей и (или) имеющей

заглубленный фундамент:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (сведения о собственнике или ином законном владельце земельного

  участка, на котором планируется разместить рекламную конструкцию)

Для заявления о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

на   зданиях,   строениях,  сооружениях и объектах, не относящихся к

недвижимому имуществу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (сведения о владельцах соответственно ограждений строительных

             площадок, мест торговли и иных подобных мест)

Сведения
о рекламной конструкции

Тип и размер рекламной конструкции: ________________________________

____________________________________________________________________

Место (адрес) установки  рекламной  конструкции (с  указанием района

города Барнаула): __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок   действия   договора   на   установку и эксплуатацию рекламной

конструкции (указывается   в   случае   заключения  соответствующего

договора)

____________________________________________________________________

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим   способом (сделать   отметку  в  поле слева от выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который направляется органом архитектуры заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется органом архитектуры заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, который направляется органом архитектуры в "Личный кабинет" заявителя на городском портале, Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (в зависимости от того, посредством какого портала обратился заявитель)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ____ л.
		- в ____ экз., на ____ л.

Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным  законом   от

27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и

муниципальных услуг" документы,  указанные в пункте 6.7 подраздела 6

раздела II Регламента  предоставления  муниципальной  услуги "Выдача

разрешений  на  установку  и  эксплуатацию  рекламных   конструкций,

непосредственно  и  неразрывно  связанных  с  землей и (или) имеющих

заглубленный  фундамент  на  территории  городского  округа - города

Барнаула Алтайского края, выдача решений об аннулировании разрешения

на установку  и  эксплуатацию рекламной конструкции в уведомительном

порядке"  необязательны  для  предоставления  и  могут быть получены

органом  архитектуры   по   запросу   в   порядке  межведомственного

информационного   взаимодействия (сделать  отметку  в  поле слева от

выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	заявители - граждане (физические лица), юридические лица	свое согласие
	заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на   обработку   персональных   данных в соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные    данные   предоставлены   для   обработки   с   целью

предоставления  муниципальной услуги "Выдача разрешений на установку

и  эксплуатацию  рекламных конструкций, непосредственно и неразрывно

связанных   с   землей и (или) имеющих  заглубленный  фундамент   на

территории   городского   округа - города  Барнаула Алтайского края,

выдача  решений   об   аннулировании  разрешения   на   установку  и

эксплуатацию рекламной конструкции".

Я  согласен  на  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление,    изменение),   извлечение,   использование,

передачу (предоставление,    доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление,   уничтожение   персональных данных, указанных в настоящем

заявлении,   органом,  предоставляющим муниципальную услугу, с целью

предоставления   муниципальной   услуги.   Согласие   на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В  случае  отзыва  настоящего согласия обязуюсь направить письменное

заявление в орган, предоставляющий муниципальную услугу, с указанием

даты прекращения действия согласия.

Подтверждаю   согласие   на   информирование  о  ходе предоставления

муниципальной   услуги (при   необходимости), в том числе о возврате

заявления (направление   уведомления   о   возврате заявления) путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии     с     требованиями    Федерального    закона     от

07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" _____ 20 ___ г.  _________________  __________________________

     дата подачи       подпись заявителя   Ф.И.О. (последнее - при

    (направления)                            наличии) заявителя

      заявления