Приложение N 5. Отчет об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является Субсидия

Приложение N 5
к типовой форме соглашения
о предоставлении из бюджета города
Омска субсидии на финансовое
обеспечение деятельности
некоммерческой организации,
не являющейся государственным
(муниципальным) учреждением

                                                  Приложение N __________

                                       к соглашению от __________ N _____

                                       (Приложение N __ к Дополнительному

                                    соглашению от ___________ N _____)(1)

                                ОТЧЕТ

            об осуществлении расходов, источником финансового

                  обеспечения которых является Субсидия,

                  на "____" _______________ 20 ___ года

Наименование Получателя: ________________________________________________

Периодичность: __________________________________________________________

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного знака)

N п/п	Направление использования субсидии	Поступило за отчетный период	Объем расходования субсидии за отчетный период	Объем неиспользованных средств на конец отчетного периода	Примечание
1	2	3	4	5	6
Итого

Руководитель Получателя ____________ __________ _________________________

(уполномоченное лицо)    (должность)  (подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________________ _____________________ _______________

                   (должность)                (ФИО)          (телефон)

"___" ___________ 20__ г.

-----------------------------

     (1) - указывается в  случае  заключения  Дополнительного  соглашения

к Соглашению.