Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми по
социальному развитию от 07.12.2011 N 3419
"Об утверждении Административного
регламента предоставления государственной
услуги по оказанию единовременной
материальной помощи в случае необходимости
газификации жилого помещения,
принадлежащего на праве собственности или
на праве долевой собственности, отдельным
категориям граждан, проживающим
в этом жилом помещении"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию единовременной
материальной помощи в случае
необходимости газификации
жилого помещения, принадлежащего
на праве собственности или на
праве долевой собственности,
отдельным категориям
граждан, проживающим
в этом жилом помещении

(форма)

Заявление N:                   Государственное бюджетное

                               учреждение Республики Коми

                               "Центр по предоставлению государственных

                               услуг в сфере социальной защиты населения"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу оказать единовременную материальную помощь в случае необходимости газификации жилого помещения, принадлежащего на праве собственности или на праве долевой собственности, отдельным категориям граждан, проживающим в этом жилом помещении по категории:

а) одиноко проживающие пенсионеры, а также супружеские пары из числа указанных лиц или совместно проживающие граждане из числа указанных лиц, не являющиеся супружеской парой;

б) семьи, имеющие 2 и более детей в возрасте до 18 лет;

в) неполные семьи, в которых один родитель воспитывает одного и более детей до 18 лет;

г) семьи, имеющие детей-инвалидов;

д) инвалиды Великой Отечественной войны, указанные в статье 4 Федерального закона "О ветеранах";

е) участники Великой Отечественной войны, указанные в подпункте 1 пункта 1 статьи 2 Федерального закона "О ветеранах";

ж) семьи, в которых возраст супругов не превышает 30 лет;

з) специалисты в возрасте до 30 лет, которые не менее трех лет после окончания профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования, осуществляющих образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию основным образовательным программам, проживают в сельских населенных пунктах или поселках городского типа в Республике Коми и работают в организациях, расположенных в указанных населенных пунктах;

и) инвалиды боевых действий и ветераны боевых действий, члены семей погибших (умерших) инвалидов боевых действий и ветеранов боевых действий.

Помещения принадлежащего мне на праве*(1) _______________________________

Материальную помощь прошу перечислить*(2) _______________________________

Работы на проведение работ (оказание услуг)

по газификации жилого помещения, проводятся

в соответствии с договором (договорами)*(3) _____________________________

Жилое помещение располагается по адресу*(4) _____________________________

Заявитель _______________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(5) ___________________________________

Представитель ___________________________________________________________

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Адрес места пребывания __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(6) ___________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя ________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

Телефон*(7) _____________________________________________________________

Контактные данные _______________________________________________________

Электронная почта*(8) ___________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении ___________________________________

В ведомстве _____________________________________________________________

В МФЦ ___________________________________________________________________

Почтовым отправлением ___________________________________________________

По адресу электронной почты _____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

____________________   _____________________________________

         Дата                         Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

на предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

в виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принял специалист: ______________________________________________________

                      (подпись) (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

------------------------------

*(1) Собственности, долевой собственности, общей собственности - указать нужное

*(2) Указать наименование подрядной(-ых) организации (организаций), выполняющей(-их) работы (оказание услуг) по газификации жилого помещения

*(3) Указать N и дату заключения договора

*(4) Указать адрес жилого помещения, которое будет подключено к газораспределительным сетям

*(5) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(6) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(7) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(8) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя