Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 28.11.2022 N 802-пп

Форма

                     Начальнику отделения (отдела) по ___________________

                     ____________________________________________________

                     краевого государственного    казенного    учреждения

                     "Центр социальной    поддержки населения Приморского

                     края"

                     от _________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     зарегистрированного по

                     адресу: ___________________________________________,

                     наименование  и реквизиты документа, удостоверяющего

                     личность:

                     ____________________________________________________

                     дата рождения: _____________________________________

                     место рождения: ____________________________________

                     контактный телефон: ________________________________

                     электронный адрес: _________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить/прекратить выплачивать/возобновить   мне ежемесячную

                     (нужное подчеркнуть)

денежную выплату по уходу за инвалидом   1 группы/инвалидом   с детства 1

группы __________________________________________________________________

              (фамилия имя отчество (последнее при наличии) инвалида)

     Уход за гражданином осуществляю по адресу __________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной денежной

                                выплаты)

     Причина прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты ____

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае обращения за прекращением ежемесячной денежной

                                выплаты)

     Подтверждаю,  что  я  на  (дата)  __________ не осуществляю трудовую

деятельность,  не  прохожу  обучение  в образовательных организациях всех

типов по очной и очно-заочной формам обучения.

     Обязуюсь  обеспечить  посещение  инвалида,  за  которым  осуществляю

уход,  сотрудником  структурного  подразделения  КГКУ  "Центр  социальной

поддержки  населения  Приморского  края"  в  соответствии с пунктами 6.6,

7.2,  7.3  Порядка  и условий предоставления ежемесячной денежной выплаты

лицам,    осуществляющим    уход    за   инвалидами  в  Приморском  крае,

утвержденного    постановлением    Правительства    Приморского  края  от

31.01.2020 N 69-пп.

     В случае назначения мне ежемесячной денежной выплаты обязуюсь:

     в    течение  10  дней  после  наступления  обстоятельств,  влекущих

прекращение  предоставления  мне  ежемесячной  денежной  выплаты согласно

данному  заявлению,  сообщить о них в отделение (отдел) (трудоустройство,

учеба,  переезд, смерть гражданина, за которым совершаю уход, прекращение

ухода и т.п.);

     в    течение  10  дней  после  переезда  инвалида  по  новому  месту

жительства сообщить об этом в отделение (отдел);

     в    полном    объеме    возместить    сумму    излишне  выплаченной

(предоставленной)    мне    ежемесячной    денежной    выплаты  в  случае

непредставления    мной  в  установленный  срок  сведений  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ее предоставления;

     при  изменении  или  закрытии лицевого счета, указанного в настоящем

заявлении,  сообщить  о  данном  обстоятельстве  в  отделение  (отдел)  в

трехдневный срок.

     В  целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих

прав  и  интересов,  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие министерству труда и

социальной    политики    Приморского  края,  расположенному  по  адресу:

Приморский    край,  г.  Владивосток,  ул.  Пушкинская,  13,  и  краевому

государственному    казенному   учреждению  "Центр  социальной  поддержки

населения  Приморского  края"  (далее  -  КГКУ  "ЦСПН", расположенному по

адресу:  Приморский  край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,  использование,  передачу  (предоставление) моих

персональных    данных,    указанных    в  заявлении  и  необходимых  для

предоставления  данной  меры  социальной поддержки: в многофункциональный

центр,    в    орган,   предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг; в

организации,  совершающие  контроль  за  целевым  использованием денежных

средств;  иным  органам  и  организациям  в  соответствии  с заключенными

договорами    и    соглашениями.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания  в  течение  срока  предоставления меры социальной поддержки и

может  быть  мной  отозвано  путем  подачи  письменного  заявления в КГКУ

"ЦСПН".

            Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2
3

  Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина по его требованию

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1
2

     Назначенную   мне по данному заявлению ежемесячную денежную  выплату

прошу перечислять:

в кредитную       _______________________________________________________

организацию:               (наименование кредитной организации)

лицевой счет[1]   _________________ банковская  _________________________

                   (номер лицевого  карта "Мир"  (номер банковской карты

                        счета)                              "Мир")

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                   (номер почтового отделения)

     Сведения об уполномоченном     представителе    или представителе по

доверенности:

                                              Отчество

Фамилия _________________ Имя _______________ (при наличии) _____________

Адрес места жительства

(пребывания)            _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

__ _________ 20___ г. ______________________________ ____________________

                       (ФИО (последнее при наличии)   (подпись заявителя,

                        заявителя, уполномоченного      уполномоченного

                              представителя)             представителя)

______________________________

[1] Для банковской карты "Мир" указываются номера     лицевого    счета и

банковской карты, для остальных банковских карт - только номер   лицевого

счета.