Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Приморского края
от 28.11.2022 N 802-пп

Форма

                           ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ

     Я, ________________________________________________________________,

                               ФИО инвалида

сообщаю о себе следующие сведения:

Дата и место рождения __________________________________________________,

Зарегистрированный по месту жительства (пребывания) (нужное  подчеркнуть)

по адресу ______________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность ___________ серия ________ N _________,

дата выдачи ___________________, выдан _________________________________;

Справка об инвалидности: серия _________________, N ____________________,

дата выдачи справки __________________, группа инвалидности ____________,

срок установления инвалидности _________________________________________,

дата переосвидетельствования ___________________________________________.

1. Заявляю, что на момент заполнения информационного листа в состав  моей

семьи входят (совместно проживают со мной)[*]:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения члена семьи, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан	Степень родства	Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.)
1.
2.
3.

     Сведения,  подтверждающие  правовые основания отнесения лиц к членам

семьи    инвалида,    заполняются  в  случае,  если  инвалидом  (законным

представителем)    не  представлены  свидетельства  о  регистрации  актов

гражданского   состояния:  о  браке,  о  расторжении  брака,  о  рождении

ребенка.    Сведения  о  первом  супруге:  дата  рождения,  Ф.И.О.,  дата

регистрации  брака;  сведения  о  втором  супруге: дата рождения, Ф.И.О.,

дата  регистрации  брака;  сведения  о  рождении  детей - Ф.И.О. ребенка,

место  рождения,  дата  рождения  и дополнительно обязательно указывается

хотя  бы  один  из  следующих  наборов  сведений:  об отце - Ф.И.О., дата

рождения;  о  матери  -  Ф.И.О.,  дата  рождения, о смерти - Ф.И.О., дата

рождения, дата смерти, место смерти)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью, последнее при наличии), дата рождения	Место (рождения, смерти)	Дата (регистрации рождения, брака, смерти и т.д.)
1
2

     2.  Сведения  о  доходах  членов  семьи, полученных в денежной форме

(сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1):

Сведения о  доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица,

чьи доходы указываются) _________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Источник получения дохода (пенсия, страховые выплаты и т.д.)

Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)  лица,

чьи доходы указываются) _________________________________________________

N п/п	Наименование дохода	Источник получения дохода (пенсия, страховые выплаты и т.д.)

(Заполняется в случае, если сведения о доходах членов семьи   инвалида не

представлены по собственной инициативе)

__ _________ 20___ г. ______________________________ ____________________

                       (ФИО (последнее при наличии)   (подпись заявителя,

                        заявителя, уполномоченного      уполномоченного

                              представителя)             представителя)

     Сведения о законном представителе инвалида

Фамилия _________________ Имя _______________ Отчество __________________

                                                          (при наличии)

Адрес места жительства

(пребывания)            _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________

Документы в количестве "________" штук

принял "__" _________ 20___ г. _____________ ____________________________

                                 (подпись)   (ФИО (последнее при наличии)

                                              специалиста, наименование

                                                      организации)

______________________________

[*] К составу семьи инвалида для расчета среднедушевого дохода  его семьи

относятся совместно проживающие с ним члены его семьи: супруг  (супруга),

родители, дети, супруги детей, несовершеннолетние  внуки,     в случае их

проживания в семье  совместно    со своими    родителями    или опекунами

(попечителями).