Приложение. Петиционный лист

Приложение
к Положению
о собраниях и конференциях
граждан (собраниях делегатов)
в Вологодском муниципальном округе
Вологодской области

                     ПЕТИЦИОННЫЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

 (наименование территории Вологодского муниципального округа, на которой

         проводится конференция граждан (собрание делегатов))

Дата начала сбора подписей: _____________________________________________

Дата окончания сбора подписей: __________________________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативу  о   выдвижении

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства делегата)

делегатом на конференцию граждан (собрание делегатов) по вопросу ________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись	Подпись о согласии на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"*

Петиционный лист

удостоверяю _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

              место жительства лица, собиравшего подписи)

_________________________ __________________________

        (дата)                     (подпись)

Уполномоченный инициативной

группы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

      место жительства уполномоченного инициативной группы)

_________________________ __________________________

        (дата)                     (подпись)

------------------------------

     *  Подпись  удостоверяет  согласие  гражданина  на  обработку (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение,

удаление)  администрацией  Вологодского муниципального округа Вологодской

области  (адрес:  Вологодская область, г. Вологда, ул. Пушкинская, д. 24)

вышеуказанных  персональных  данных  в  целях  выдвижения  кандидатур  на

конференцию граждан (собрание делегатов) по вопросу _____________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________, со

дня его  подписания до  дня   письменного   отзыва   данного   согласия в

соответствии с действующим законодательством

------------------------------