Приложение N 1. Подписной лист в поддержку правотворческой инициативы

Приложение N 1
к Положению
о правотворческой инициативе
граждан в муниципальном образовании
Вологодский муниципальный округ
Вологодской области

       Подписной лист в поддержку правотворческой инициативы

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    внесение    в   порядке

правотворческой инициативы граждан проекта муниципального правового  акта

_________________________________________________________________________

       (вид и наименование муниципального правового акта)

и    даем    согласие     Представительному      Собранию    Вологодского

муниципального    округа    (Пушкинская    ул.,   24,   Вологда, 160000),

Администрации  Вологодского  муниципального  округа  (Пушкинская ул., 24,

Вологда,  160000)  на  обработку  своих  персональных данных, указанных в

настоящем  списке,  то  есть на совершение действий, предусмотренных п. 3

ст. 3    Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных",  в  целях,  связанных  с рассмотрением в порядке правотворческой

инициативы  данного  проекта  муниципального  правового  акта.  Настоящее

согласие  действует  со  дня  его  подписания  до дня отзыва в письменной

форме.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (иной документ, заменяющий паспорт) гражданина РФ, дата выдачи и орган, его выдавший	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	7
1.
2.
3.
...

     Примечание:    заполняется    гражданином,  поддерживающим  внесение

проекта муниципального правового акта, собственноручно