Приложение N 2. Согласие на распространение подлежащих обработке персональных данных, разрешенных субъектом

Приложение N 2

к Положению

о ежегодной премии

имени Героя Советского Союза

Н.Ф. Ватутина за достижения

в военно-патриотическом воспитании

детей и молодежи

                                Согласие

       на распространение подлежащих обработке персональных данных,

                          разрешенных субъектом

     Я, субъект персональных данных, ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу ______________________________________________

________________________________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу_____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего(-ей) на основании __________________________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

                         и его реквизиты)

руководствуясь  статьей  10.1  Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",    заявляю    о    согласии    на

распространение  подлежащих  обработке  персональных  данных оператором -

министерством  культуры  Белгородской области с целью размещения на сайте

Губернатора  и  Правительства  Белгородской  области  (belregion.ru),  на

официальном    сайте    министерства    культуры    Белгородской  области

(belkult.ru),    информационном    портале    некоммерческих  организаций

Белгородской  области  belnko.ru,  на  едином  портале  бюджетной системы

Российской  Федерации в целях размещения информации об участнике, внесшем

большой  вклад  в  дело  военно-патриотического  воспитания подрастающего

поколения в Белгородской области, в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	Фамилия	Да
	Имя	Да
	Отчество	Да

     Сведения  об  информационных ресурсах оператора, посредством которых

будет  осуществляться  предоставление доступа неограниченному кругу лиц и

иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными
	Распространение
Сайт Губернатора и Правительства Белгородской области (belregion.ru)	Распространение
Официальный сайт министерства культуры Белгородской области (belkult.ru)	Распространение
Официальные сайты органов исполнительной власти, выдвигающие кандидатов на соискание премии	Распространение

     Настоящее   согласие   действует   до   отзыва   согласия  субъектом

персональных данных.

Субъект персональных данных:

_____________________       _____________________________________________

      (подпись)                              (Ф.И.О.)

Контактная информация ___________________________________________________

                           (контактный телефон / электронная почта /

                                         почтовый адрес)

"__" __________ 20__ года

   (число, месяц, год)