Приложение. Заявление о предоставлении права пользования участком недр местного значения без проведения аукциона

Приложение
к порядку
предоставления в пользование
участков недр местного значения,
включенных в перечень участков
недр местного значения, для разведки
и добычи общераспространенных
полезных ископаемых, необходимых
для целей выполнения работ по
строительству, реконструкции и
капитальному ремонту объектов
инфраструктуры железнодорожного
транспорта общего пользования

                                                           ФОРМА

Печатается на фирменном бланке           Директору департамента природных

заявителя,  или ставится                   ресурсов и охраны окружающей

угловой штамп (при наличии)                 среды Костромской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                                  

      о предоставлении права пользования участком недр местного значения

                       без проведения аукциона

    Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя:

_________________________________________________________________________

    Прошу предоставить право пользования участком недр  местного значения

для разведки и добычи ___________________________________________________

    (наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)

с ежегодным объемом добычи ______________________________________ куб. м.

Площадь участка недр: ___________________________________________________

Географические координаты участка недр: _________________________________

Срок пользования: _______________________________________________________

Местонахождение участка недр местного значения: _________________________

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

Юридический, почтовый адрес: ____________________________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии): ________________________

Телефон/факс: ___________________________________________________________

Данные о руководителе или представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

телефон _________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия представителя: ______________________

         (заполняется при получении согласия от представителя)

    О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить письменно:

_________________________________________________________________________

                     (способ уведомления и адрес)

     К заявлению прилагаются ____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Приложение: на ________ листах.

__________________________________________________    ___________________

 (Ф.И.О., должность заявителя/уполномоченного лица         (подпись)

                   заявителя)

"____" _______________ 20 г.

    Я, _____________________________________________________________, <*>

                         (фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________________________

                        (наименование уполномоченного органа)

в  соответствии  со  статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  автоматизированную, а  также  без

использования средств автоматизации обработку моих  персональных данных в

целях получения права  пользования  участком  недр  местного  значения, а

именно  на  совершение  действий,  предусмотренных   пунктом 3   статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", со сведениями, представленными мной в

________________________________________________________________________,

                  (наименование уполномоченного органа)

для получения разрешения  на  право  пользования  участком недр  местного

значения.

    Настоящее согласие дается  на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,    определяемых    в    соответствии   с    законодательством

Российской Федерации.

    Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных  данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

_____________      ______________________________________________________

  (подпись)                              (Ф.И.О.)

"___" _____________ 20____ г

------------------------------

  <*> Согласие на обработку персональных данных дается в случае обращения

за  получением  права  пользования   участком   недр   местного  значения

представителя юридического лица по доверенности.

------------------------------