Приложение 1

Приложение 1
к Решению Думы городского округа
Верхняя Пышма
от 24 ноября 2022 года N 55/10

Приложение 1
к Положению о почетном звании,
наградах городского округа
Верхняя Пышма

форма

                           ХОДАТАЙСТВО

на присвоение (награждение) _____________________________________________

                              (наименование почетного звания, награды)

     1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________.

     2. Должность, место работы _________________________________________

                           (точное наименование предприятия, объединения,

                                             учреждения,

________________________________________________________________________.

организации, министерства, ведомства (относится к учреждениям) или род

      занятий (при отсутствии постоянного места работы))

     3. Пол _________________.

     4. Дата рождения __________________________________________________.

                                        (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город, район,

                                    поселок, село, деревня)

________________________________________________________________________.

     6. Образование _____________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

                                 заведения, год окончания)

________________________________________________________________________.

     7. Ученая степень, ученое звание ___________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Какими наградами награжден (а) и даты награждений: ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9. Домашний адрес __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Общий стаж работы ___________. Стаж работы в отрасли __________.

Стаж работы в данном коллективе ________________________________________.

     11.  Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных

заведениях, военную службу)*:

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, а также министерства (ведомства)	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

     12.  Характеристика  с указанием конкретных заслуг представляемого к

награждению.

     Кандидатура        ________________________________    рекомендована

собранием  коллектива  или  его  советом, органом местного самоуправления

городского округа Верхняя Пышма ______

_______________________________________________________________________.*

(наименование предприятия, объединения, учреждения, организации, группы

               граждан, общественной организации)

Руководитель предприятия, объединения, учреждения, организации, органа местного самоуправления городского округа Верхняя Пышма	Председатель собрания коллектива или его совета
______________________________ (подпись, фамилия и инициалы)	______________________________ (подпись, фамилия и инициалы)

     М.П.                  "____" _____________20___ года

     *Для  присвоения почетного звания "Почетный гражданин" и награждения

наградами первой степени.