Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

Приложение N 4
к административному регламенту

                             ФОРМА

      заявления о предоставлении муниципальной услуги

       _________________________________________________

      (полное наименование, ИНН. ОГРН юридического лица)

    _________________________________________________________

     (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

  ___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

       адрес электронной почты уполномоченного лица)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении государственной (муниципальной) услуги

     Прошу предоставить муниципальную  услугу  "Предоставление   права на

въезд и передвижение грузового автотранспорта  в  зонах  ограничения  его

движения по автомобильным дорогам, местного значения"  и  выдать  пропуск

(пропуска) сроком действия _________________ в количестве _______________

                             (указать срок)                 (указать

количество пропусков)

     пропуска(ов), предоставляющего(их) право на въезд и  передвижение  в

зонах ограничения его движения грузового транспортного средства:

марка _____________________________

государственный регистрационный знак _______________________

Пропуск необходим для _________________________________________

                         (указать причину получения пропуска)

     Документы  и  (или)  информация,  необходимые   для   предоставления

муниципальной услуги, прилагаются.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу: вручить  лично,

направить по месту фактического проживания  (месту  нахождения)  в  форме

документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  приеме  запроса  и  документов  (информации,

сведений, данных), необходимых для предоставления  муниципальной  услуги,

прошу: вручить лично, направить по месту фактического  проживания  (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

     Решение об  отказе  в  предоставлении  муниципальной  услуги  прошу:

вручить  лично,  направить  по  месту  фактического     проживания (месту

нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Запрос принят:

__________________     ____________________     ______________________

   (дата)                  (подпись)            (Ф.И.О. должностного

                                                  лица, должность)