Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий
спортивных судей"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

        "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Кому: ___________________________________________________________________

           наименование уполномоченного органа местного самоуправления

От кого: ________________________________________________________________

                  (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

_________________________________________________________________________

           (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

              данные документа, удостоверяющего личность,

    контактный телефон, адрес электронной почты уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

      данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

              адрес электронной почты уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

                     данные представителя заявителя

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                о предоставлении муниципальной услуги

       "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

     В соответствии с приказом Министерства спорта Российской   Федерации

от 28.02.2017 N 134 "Об   утверждении положения  о    спортивных судьях",

_________________________________________________________________________

   наименование региональной спортивной федерации по соответствующему

                      виду спорта, осуществляющей учет

судейской деятельности спортивного судьи*(2)

представляет документы кандидата ________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения __________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность кандидата ____________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства____________________________________

на присвоение квалификационной категории*(3)"___________________________"

Действующая категория или звание кандидата*(4)___________________________

Наименование вида спорта _______________________________________________.

Приложение: ____________________________________________________________.

                       документы, которые представил заявитель

________________________ ____________ ___________________________________

 (наименование должности)  (подпись)  (фамилия и инициалы уполномоченного

                                        лица организации, направляющей

                                                представление)

Дата ________________