Приложение N 2. Заявление на выдачу дубликата

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на право организации
розничного рынка"

Председателю Комитета по

транспорту, потребительскому

рынку и предпринимательству

___________________________________

от _________________________________

(наименование юридического лица)

___________________________________

Заявление

Прошу выдать дубликат (копию) разрешения на право организации розничного рынка

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование рынка)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Юридический адрес

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

ОГРН записи о создании юридического лица

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Номер, дата выдачи выписки из ЕГРЮЛ

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНН/КПП

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Место расположения объекта

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Тип рынка

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Общая площадь _______________ кв. м, в т.ч. торговая площадь ____________ кв. м.

Количество торговых мест ________________.

Дубликат (копию) разрешения на право организации розничного рынка выдать лично/направить почтовым отправлением на юридический адрес (нужное подчеркнуть)

	(Ф.И.О. заявителя)		(подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г.

	Даю согласие на обработку своих персональных данных
		(подпись)

Комитету по транспорту, потребительскому рынку и предпринимательству Администрации г. Улан-Удэ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на право организации розничного рынка", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных". Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись лица, принявшего заявление)