Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на право организации
розничного рынка"

Председателю Комитета по

транспорту, потребительскому

рынку и предпринимательству

___________________________________

от _________________________________

(наименование юридического лица)

___________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на право организации розничного рынка/продлить срок действия ранее выданного разрешения/переоформить разрешение (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование)

Организационно-правовая форма юридического лица ________________________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _____________________________________________________________________________________________________

ОГРН записи о создании юридического лица _______________________________________________________________________________________________

Номер, дата выдачи выписки из ЕГРЮЛ ___________________________________________________________________________________________________

ИНН/КПП ______________________________________________________________________________________________________________________________

Место расположения объекта или объектов недвижимости, где предполагается организовать рынок

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Принадлежность объекта _________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(собственность, аренда или субаренда, наименование арендодателя)

Тип рынка ______________________________________________________________________________________________________________________________

Общая площадь _______________ кв. м, в т.ч. торговая площадь ____________ кв. м.

Количество торговых мест ________________.

Номер контактного телефона/факса ________________________________________________________________________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

К заявлению прилагаются:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

Разрешение на право организации розничного рынка выдать лично/направить почтовым отправлением на юридический адрес (нужное подчеркнуть)

	(Ф.И.О. заявителя)		(подпись заявителя)

"__" __________ 20__ г.

	Даю согласие на обработку своих персональных данных
		(подпись)

Комитету по транспорту, потребительскому рынку и предпринимательству Администрации г. Улан-Удэ в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на право организации розничного рынка", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных". Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(подпись лица, принявшего заявление)