Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Пензенской области
28.11.2022 N 1056-пП

Приложение N 1
к Порядку

Форма заявления

                                        Министру труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                         (Ф.И.О. (отчество при наличии)

                                                   заявителя)

                                       паспорт __________________________

                                       _________________________________,

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       СНИЛС ___________________________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       _________________________________,

                                       контактный телефон _______________

       Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

прошу  назначить  (произвести  перерасчет)  ежемесячную денежную выплату,

предоставляемую  супруге  (супругу),  несовершеннолетним детям, родителям

(в  случае  отсутствия  у  участника специальной военной операции супруги

(супруга),  несовершеннолетних  детей)  участника   специальной   военной

операции,  на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг в размере 50%

от величины регионального стандарта стоимости жилищно-коммунальных  услуг

в  расчете  на  одного  человека  в  месяц,  установленной  на территории

Пензенской области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской

области от 29.12.2015 N 753-пП, на ______________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства
1
2
3
4

     по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть): _____________

     указать на каком праве принадлежит:

     на праве собственности;

     на  праве  пользования  (договор  социального найма, договор аренды,

и т.д.).

     Тип  жилого  помещения:  многоквартирный  дом,  индивидуальный   дом

(нужное подчеркнуть).

     По вышеуказанному адресу проживает семья в количестве _____ человек.

     Перерасчет произвести в связи с: __________________________________*

     Денежную выплату прошу перечислять мне на мой счет N ______________,

в  финансово-кредитном  учреждении   Российской   Федерации,   являющемся

участником национальной платежной системы, ______________ N _____________

                                            наименование

     Достоверность сведений, предоставляемых мной, подтверждаю.

"___" ____________ 20______ г.                        ___________________

                                                      (подпись заявителя)

     Заявление,  согласие  на  обработку  персональных данных и документы

в количестве _____ шт. приняты:

___________________________/ _________________ / "___" _______ 20___ года

(подпись должностного лица) (фамилия, инициалы)        (дата)

Регистрационный N ______

-----------------------------

* перемена места жительства или пребывания, изменение состава семьи, достижение ребенком участника специальной военной операции возраста 18 лет, гибель участника специальной военной операции т.п.