Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Пензенской области
28.11.2022 N 1056-пП

Приложение N 2
к Порядку

Согласие на обработку персональных данных
(образец)

Согласие на обработку персональных данных
(информация о субъекте персональных данных)
Я
		(фамилия)					(имя)				(отчество (при наличии))
(основной документ, удостоверяющий личность)							(номер основного документа, удостоверяющего его личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)							(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный по адресу:
							(адрес)
(информация о представителе субъекта персональных данных)
Я
		(фамилия)					(имя)				(отчество (при наличии))
(основной документ, удостоверяющий личность)							(номер основного документа, удостоверяющего его личность)
(сведения о дате выдачи указанного документа)							(сведения о выдавшем указанный документ органе)
зарегистрированный по адресу:
							(адрес)
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
и даю согласие на их обработку, включающую:
1. сбор;
2. запись;
3. систематизацию;
4. накопление;
5. хранение;
6. уточнение (обновление);
7. уточнение (изменение);
8. извлечение;
9. использование;
10. передачу (предоставление);
11. передачу (доступ);
12. обезличивание;
13. блокирование;
14. удаление;
15. уничтожение
(в случае обработки персональных данных)
16. передачу (распространение)
персональных данных
(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)
способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем, или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)
(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)
своей волей и в своем интересе Министерству труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, расположенному по адресу: 440008, г. Пенза, ул. Некрасова, 24
(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)
(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)
(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)
с целью:
(цель или цели обработки персональных данных)
на срок:
							(срок, в течение которого действует согласие)
Порядок отзыва согласия:
Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на