Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
28.11.2022 N 1061-пП

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан на проведение работ
по подключению индивидуальных жилых домов
к сетям газораспределения

Форма

                                        Министру труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. Министра)

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       __________________________________

                                           (дата рождения заявителя)

                                       __________________________________

                                       (адрес места жительства заявителя)

                                                      Контактный телефон:

                                       __________________________________

                                Заявление

     Прошу  Вас  назначить  единовременную денежную выплату на проведение

работ  по  подключению  индивидуального   жилого   дома,   расположенного

по адресу _______________________________________________________________

_____________________________________________, к сетям газораспределения.

     Категория заявителя (нужное подчеркнуть):

     а) многодетные малообеспеченные семьи;

     б) семьи, имеющие детей-инвалидов;

     в) инвалиды Великой Отечественной войны;

     г) участники  Великой  Отечественной  войны, указанные в подпункте 1

пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";

     д) ветераны Великой Отечественной войны,  указанные в подпунктах 2-4

пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах";

     е) лица, имеющие удостоверение о праве на меры социальной поддержки,

установленные  для бывших  несовершеннолетних  узников концлагерей, гетто

и  других  мест  принудительного  содержания,  созданных фашистами  и  их

союзниками в период Второй мировой войны;

     ж) гражданин  Российской  Федерации,  призванный  на военную  службу

по мобилизации  в  Вооруженные  Силы  Российской Федерации в соответствии

с   Указом   Президента   Российской   Федерации   от   21.09.2022  N 647

"Об  объявлении  частичной  мобилизации  в Российской Федерации" (далее -

мобилизованный),  либо  член  (члены)   его   семьи,   совместно   с  ним

проживающий(щие)    в   не   подключенном   к   сетям   газораспределения

индивидуальном   жилом   доме,   который    находится   в   собственности

мобилизованного  либо  члена  (членов)   его  семьи,   совместно   с  ним

проживающего(щих)    и    заключившего(ших)    с    газораспределительной

организацией  договор  на технологическое  присоединение  индивидуального

жилого дома к сетям газораспределения;

     з)  гражданин   Российской    Федерации,   пребывающий   в   запасе,

направленный военным комиссариатом  муниципального образования Пензенской

области  для заключения  на добровольной основе  контракта с Вооруженными

Силами  Российской  Федерации  о прохождении службы в подразделениях БАРС

и заключивший такой контракт (далее - доброволец),  либо член (члены) его

семьи,  совместно  с  ним  проживающий(щие)  в  не  подключенном  к сетям

газораспределения    индивидуальном   жилом   доме,   который   находится

в собственности  добровольца  либо  члена (членов)  его семьи,  совместно

с  ним  проживающего(щих)  и  заключившего(ших)  с  газораспределительной

организацией  договор  на технологическое  присоединение  индивидуального

жилого дома к сетям газораспределения.

     Прошу уведомить меня о принятом решении по указанному адресу ______.

     Приложение:

Подпись                              Дата

Приложение N 2
к Порядку
предоставления единовременной денежной выплаты
отдельным категориям граждан на проведение работ
по подключению индивидуальных жилых домов
к сетям газораспределения

Согласие на обработку персональных данных (образец)

Согласие на обработку персональных данных

(информация о субъекте персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

(информация о представителе субъекта персональных данных)

Я

(фамилия)

(имя)

(отчество (при наличии))

(основной документ, удостоверяющий личность)

(номер основного документа, удостоверяющего его личность)

(сведения о дате выдачи указанного документа)

(сведения о выдавшем указанный документ органе)

зарегистрированный по адресу:

(адрес)

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

и даю согласие на их обработку, включающую:

1. сбор;

2. запись;

3. систематизацию;

4. накопление;

5. хранение;

6. уточнение (обновление);

7. уточнение (изменение);

8. извлечение;

9. использование;

10. передачу (предоставление);

11. передачу (доступ);

12. обезличивание;

13. блокирование;

14. удаление;

15. уничтожение

(в случае обработки персональных данных)

16. передачу (распространение)

персональных данных

(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие)

способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила, инструкции и положения, которые определяют работу в информационных системах персональных данных и программных продуктах таких систем, или перечислить способы обработки и в каких информационных системах персональных данных производится обработка персональных данных)

(общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных)

своей волей и в своем интересе Министерству труда, социальной защиты и демографии Пензенской области, расположенному по адресу: 440008, г. Пенза, ул. Некрасова, 24

(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)

(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)

(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области)

с целью:

(цель или цели обработки персональных данных)

на срок:

(срок, в течение которого действует согласие)

Порядок отзыва согласия:

Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать: - номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных; - сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; - собственноручную подпись субъекта персональных данных; - сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по которому давалось согласие). При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится удостоверение личности подающего такой отзыв. Отзыв согласия осуществляется по адресу:

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных прекращение обработки персональных данных и уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с момента поступления.

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов:

осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных"

(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена федеральным законом)

Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и (или) дать согласие на их обработку, если в соответствии с федеральным законом предоставление персональных данных и (или) получение согласия на их обработку являются обязательными:

Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных интересов

Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются полными, актуальными и достоверными.

"

"

20

г.

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам, удостоверяющим личность

"

"

20

г.

(должность)

(личная подпись)

(инициалы, фамилия)

               Согласие на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

                                    Министерству труда, социальной защиты

                                          и демографии Пензенской области

                                                   адрес местонахождения:

                                      ул. Некрасова, 24, г. Пенза, 440008

                                    ОГРН _____________, ИНН ____________,

                                    КПП: ________________________________

                                    от _________________________________,

                                    паспорт серии _______ N _____________

                                    выдан "___" _______________ 20__ года

                                    ____________________________________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                    ____________________________________,

                                    адрес электронной почты: ___________,

                                    номер телефона: _____________________

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                                          Ф.И.О.

руководствуясь  статьей 10.1  Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",   заявляю   о   согласии   на  распространение

Министерством труда, социальной защиты  и  демографии  Пензенской области

моих персональных данных с целью ________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________ в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Информационные ресурсы Оператора	Условия и запреты	Дополнительные условия
общие персональные данные
специальные категории персональных данных
биометрические персональные данные

     Настоящее    согласие    дано    мной    добровольно   и   действует

с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.

     Оставляю  за  собой  право потребовать прекратить распространять мои

персональные  данные.  В  случае  получения  требования  Оператор  обязан

немедленно  прекратить  распространять  мои  персональные данные, а также

сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.

"__" ________ 20__ г.  ___________  ________________  ___________________

                       (должность)  (личная подпись)  (инициалы, фамилия)