Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетным семьям

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной
политики Красноярского края государственной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки
многодетным семьям, проживающим в
Таймырском Долгано-Ненецком муниципальном
районе Красноярского края

                                     Начальнику

                                     территориального отделения

                                     КГКУ "УСЗН" Таймырского

                                     Долгано-Ненецкого

                                     муниципального района

                                     Красноярского края

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя, адрес проживания)

                                     телефон ____________________________

                                     e-mail _____________________________

                                     Паспорт серия ______ N _____________

                                     кем и когда выдан: _________________

                               Заявление

         о предоставлении мер социальной поддержки многодетным семьям

     1. Прошу назначить меры социальной  поддержки,  предусмотренные  для

     многодетных семей, в виде:

     единовременного дополнительного  пособия  при  рождении   третьего и

последующего ребенка;

     ежемесячного  пособия  по  уходу  за  ребенком  многодетным  семьям,

имеющим

     детей-близнецов, двойняшек, до достижения ими возраста полутора лет

     независимо от числа детей, за которыми осуществляется уход;

     ежемесячной денежной выплаты многодетным семьям, имеющим трех или

     четырех детей;

     ежемесячной денежной выплаты  многодетным  семьям,  имеющим   пять и

более

     детей.______________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

     2. Прошу меры социальной поддержки многодетным семьям:

     2.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

     /-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\ /-\/-\

    N| || || || || || || || || || || || || || || || || || || || |-| || |,

     \-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/ \-/\-/

     открытый в _________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     2.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _______.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на _______________ листах.

     3.  В  случае  принятия  решения  об  отказе  в   предоставлении мер

социальной поддержки либо решения  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению

заявления,  поданного  в  форме  электронного  документа,   уведомление о

принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      /-\

      | | на бумажном носителе путем почтового отправления;

      \-/

      /-\

      | | на адрес электронной почты;

      \-/

      /-\

      | | в личном кабинете в федеральной государственной информационной

      \-/

     системе  "Единый  портал  государственных  и     муниципальных услуг

(функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг.

     4.  Достоверность  и  полноту  сведений,  указанных   в   заявлении,

подтверждаю. Обязуюсь извещать КГКУ "УСЗН" о  наступлении  обстоятельств,

влекущих прекращение выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента их

возникновения.  Предупрежден  (а),   что   денежные     средства, излишне

выплаченные вследствие представления документов с  заведомо   неполными и

(или) недостоверными сведениями,  сокрытия  данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     5.  Руководствуясь  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных",  выражаю  свое  согласие  на  обработку

следующих  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем   заявлении:

фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, гражданство,

об адресе места  жительства,  места  пребывания  или  места  фактического

проживания,  о  паспорте  или  ином  документе,  удостоверяющем  личность

(серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты, о  номере

телефона,  то  есть  на  совершение   любых   действий     (операций) или

совокупности действий (операций), совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации  или  без  использования  таких  средств  с   персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

________________________________ ____________ ___________________________

     Ф.И.О. заявителя              подпись                 дата

________________________________ _____________ __________________________

     Принял документы               Дата           Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                                     Линия отрыва

                       Расписка о принятии документов

     Заявление и документы:

     принял (а) _________________________________________________________

                   (наименование должности лица, принявшего документы)