Приложение 1. Заявление о предоставлении двухразового бесплатного питания

Приложение 1

к Порядку

Образец

					Руководителю
					(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении двухразового бесплатного питания
Я,									,
	(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего обучающегося/законного представителя несовершеннолетнего обучающегося)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, паспорт:
серия				дата выдачи
номер
кем выдан
прошу предоставить двухразовое бесплатное питание мне, моему(ей) сыну (дочери),
подопечному (подопечной) (ненужное зачеркнуть)
						(указываются
									,
фамилия, имя, отчество обучающегося)
обучающемуся(ей) ___ класса (группы)
				(указывается наименование организации,
									.
осуществляющей образовательную деятельность)
Обязуюсь в течение трех рабочих дней со дня наступления случая, влекущего прекращение предоставления двухразового бесплатного питания (утраты права на получение двухразового бесплатного питания) письменно сообщить об этом руководителю организации, осуществляющей образовательную деятельность.
"__" __________ 20__ г.
			(подпись заявителя)
Отметка о принятии заявления: Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" __________ 20__ г. Должность специалиста, принявшего документы, _______________________________ Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ Подпись _______________________.