Приложение N 3. Заявление иностранного агента об исключении из реестра иностранных агентов

Форма N

И

И

А

0

0

1

Страница

0

1

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного агента, порядковый номер в реестре иностранных агентов)

из реестра иностранных агентов.

Заявление представлено:

физическим лицом, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов

руководителем российского или иностранного юридического лица (лицом, имеющем# право без доверенности действовать от имени российского или иностранного юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов)

руководителем (иным лицом, выполняющим организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции) общественного объединения, действующего без образования юридического лица, иного объединения лиц, иностранной структуры без образования юридического лица, сведения о котором включены в реестр иностранных агентов

Форма N

И

И

А

0

0

1

Страница

0

2

Заявление представлено в связи с тем, что:

иностранный агент в течение года, предшествовавшего дню подачи заявления, не получал от иностранных источников денежные средства и (или) иное имущество, организационно-методическую, научно-техническую помощь, помощь в иных формах

иностранный агент в течение года, предшествовавшего дню подачи заявления, не осуществлял вид деятельности, установленный статьей 4 Закона N 255-ФЗ

иностранный агент, ранее исключавшийся из реестра, в течение трех лет, предшествовавших дню подачи заявления, не получал от иностранных источников денежные средства и (или) иное имущество, организационно-методическую, научно-техническую помощь, помощь в иных формах

иностранный агент, ранее исключавшийся из реестра, в течение трех лет, предшествовавших дню подачи заявления, не осуществлял вид деятельности, установленный статьей 4 Закона N 255-ФЗ

иностранный агент не позднее чем через три месяца со дня включения его в реестр отказался от получения денежных средств и (или) иного имущества от иностранного источника и возвратил их иностранному источнику, от которого они были получены, а также не получал от иностранного источника организационно-методическую, научно-техническую помощь, помощь в иных формах

1

Должность (при наличии)

2

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

3

Гражданство (при наличии)

4

Данные документа, удостоверяющего личность (вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

5

Адрес места жительства (пребывания) в Российской Федерации (при наличии)

Форма N

И

И

А

0

0

1

Страница

0

3

Почтовый индекс

Субъект Российской Федерации

Населенный пункт

Улица (проспект, переулок и прочее)

Дом (владение)

Корпус (строение)

Квартира (офис)

6

Контактный телефон

7

Электронная почта

8

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Мною подтверждается, что представленные сведения достоверны.

Мне известно, что представление недостоверных сведений о прекращении осуществления вида деятельности, установленного статьей 4 Закона N 255-ФЗ, и (или) о прекращении получения от иностранных источников денежных средств, иного имущества, организационно-методической, научно-технической помощи, помощи в иных формах является основанием для отказа в исключении из реестра иностранных агентов.

"___" __________ 20___ г.

(подпись)