Приложение

Приложение
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 28 ноября 2022 г. N 220н

"Приложение
к Порядку
занятия народной
медициной на территории
Волгоградской области

                                ФОРМА

               информированного добровольного согласия

               на применение методов народной медицины

     Я,________________________________________________________________ ,

           (Ф.И.О. лица, обратившегося к целителю, или законного

               представителя лица, обратившегося к целителю)

"__" ______________ года рождения, _____________________________________,

  (адрес места жительства лица, обратившегося к целителю, или законного

              представителя лица, обратившегося к целителю)

даю  согласие  на  применение  ко  мне/к  лицу,  законным  представителем

которого являюсь, _______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

следующих методов народной медицины: ____________________________________

целителем ______________________________________________________________.

                               (Ф.И.О. целителя)

     Перед  оказанием  услуг  в  доступной  для меня форме мне разъяснены

цели,  применяемые  методы  народной  медицины, связанный с ними риск, их

последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений,  а  также

предполагаемые    результаты    применения   указанных  методов  народной

медицины.  Мне  разъяснено,  что  я  имею  право отказаться от применения

методов  народной медицины полностью или частично на любом этапе оказания

услуг или потребовать их прекращения.

     Подтверждаю свое согласие на обработку _____________________________

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. целителя)

в  соответствии  с   требованиями   Федерального   закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" моих персональных данных, указанных в

журнале  учета  обращений  граждан,  индивидуальной  карте  наблюдения, в

целях оказания мне услуг в виде применения методов народной медицины.

_______________  ________________________________________________________

   (подпись)       (Ф.И.О. лица, обратившегося к целителю или законного

                       представителя лица, обратившегося к целителю)

_______________  ________________________________________________________

   (подпись)                          (Ф.И.О. целителя)

"___" ________________ г.".