Приложение N 1. Методические рекомендации по распределению затрат медицинских организаций в условиях преимущественно одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к совместному приказу
М3 СО и ТФОМС СО
от 21.06.2022. N 1381-п/188

Методические рекомендации
по распределению затрат медицинских организаций в условиях преимущественно одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования

Обозначения и сокращения

ОМС - обязательное медицинское страхование

ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области

М3 СО - Министерство здравоохранения Свердловской области

ТП ОМС - Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области

ПГГ - Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

ОВП - общая врачебная практика

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

СМП - скорая медицинская помощь

ССМП - станция скорой медицинской помощи

ОСМП - отделение скорой медицинской помощи

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

УЕТ - условная единица трудоёмкости

1. Общие положения.

1.1 Настоящие методические рекомендации регламентируют основные принципы, методы, этапы и последовательность распределения затрат медицинских организаций на обеспечение медицинской деятельности, по условиям оказания медицинской помощи, источникам финансирования.

1.2 Методические рекомендации предназначены для использования:

экономическими службами медицинских организаций в целях экономического анализа и унифицированного подхода к формированию себестоимости медицинских услуг и отчетности по установленным формам;

в практической работе М3 СО и ТФОМС с целью разработки тарифов на медицинскую помощь, учета и анализа затрат медицинских организаций в условиях преимущественно одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования.

1.3 Методические рекомендации разработаны в соответствии с:

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";

Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 16.12.2010 N 174н "Об утверждении плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений и инструкции по его применению";

Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 06.06.2019 N 85н "Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации";

Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 26.12.2020 N 2452-п "Об утверждении Порядка составления, утверждения и ведения плана финансово-хозяйственной деятельности государственных бюджетных и автономных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения Свердловской области, и предоставлении планов финансово-хозяйственной деятельности в Министерство здравоохранения Свердловской области".

2. Термины и определения, используемые в настоящем документе

Затраты - это выраженная в денежном измерении величина ресурсов (материальных, трудовых, финансовых), потребленных в процессе деятельности медицинской организации.

Фактические затраты - это стоимость фактически потребленных учреждением ресурсов на осуществление деятельности за отчетный период (медикаментов, продуктов питания, труда работников, энергоносителей и т.д.).

Производственный процесс - весь комплекс процессов, реализуемых основными, вспомогательными, обслуживающими подразделениями, обеспечивающих достижение целеобразующей функции медицинской организации.

Медицинский технологический процесс - это система взаимосвязанных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет обеспечить оказание медицинской помощи гражданам в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи.

Классификация затрат - это группировка затрат по различным признакам (по экономическим элементам, калькуляционным статьям, по степени зависимости от объемов оказываемых услуг, по участию в процессе оказания медицинских услуг, по способу включения в себестоимость и т.д.).

Прямые затраты - это затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, которые могут быть прямо отнесены на те или иные виды оказываемых медицинских услуг.

Косвенные затраты - это затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинских услуг). Косвенные затраты не могут быть прямо отнесены на конкретные виды услуг и поэтому распределяются косвенным образом. Косвенные затраты связаны с оказанием нескольких видов/всех оказываемых услуг и касаются всего учреждения или его подразделений.

Затратные центры - структурные подразделения медицинской организации, деятельность которых сопряжена с затратами на оказание медицинской помощи.

Учет затрат, в соответствии с данной методикой, организуется в разрезе центров затрат. В целях организации учета возможно объединение функционально, технологически и организационно связанных подразделений в один центр затрат.

Доходные центры - структурные подразделения медицинской организации, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и реализующие тарифицированные медицинские услуги ("зарабатывающие" подразделения). Доходные центры одновременно являются и затратными центрами.

Вспомогательные подразделения (затратные центры) - структурные подразделения, выполняющие услуги для доходных центров в целях обеспечения комплекса мероприятий медико-технологического процесса, стоимость услуг которых включается в себестоимость конечных медицинских услуг.

Общеучрежденческие подразделения (затратные центры) - структурные подразделения, обеспечивающие деятельность медицинской организации в целом, но не участвующие непосредственно в медико-технологическом процессе.

Основание (база) для распределения - показатель, выбранный в качестве базы для пропорционального распределения косвенных затрат между доходными центрами, характеризующий долю косвенных затрат, приходящихся на каждый доходный центр (объемные показатели деятельности структурных подразделений, численность сотрудников, фонд оплаты труда, площади структурных подразделений, прямые затраты, объемы финансирования и т.п.).

Основной персонал - персонал, непосредственно участвующий в процессе оказания медицинской услуги.

Вспомогательный персонал - персонал, не принимающий непосредственного участия в оказании медицинской помощи (административно-управленческий, административно-хозяйственный, технический, и т.п.).

3. Порядок распределения затрат

3.1 В условиях финансирования медицинских организаций из различных источников, для целей экономического анализа деятельности медицинской организации в целом и ее отдельных подразделений, оптимизации затрат и анализа эффективности использования ресурсов, возникает необходимость распределения (отнесения) затрат по различным подразделениям, видам оказываемых услуг и источникам финансирования.

Финансирование медицинских организаций преимущественно по страховому принципу предполагает оплату обоснованных расходов на оказание медицинских услуг застрахованным.

В рамках настоящих рекомендаций предлагается единая методика управленческого учета, основной задачей которого является распределение (отнесение) затрат:

по условиям оказания медицинской помощи;

по источникам финансирования.

3.2 В рамках настоящей методики:

распределению подлежат затраты на медицинскую помощь в условиях смешанного финансирования медицинской организации (бюджеты всех уровней, ОМС, предпринимательская деятельность);

к распределению принимаются фактические затраты медицинской организации по статьям расходов, входящим в структуру тарифа в соответствии со статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (затраты на мягкий инвентарь и обмундирование принимаются в размере годовой потребности по нормативам, затраты на приобретение основных средств - в размере суммы начисленной амортизации);

3.3 Для решения основной задачи необходимо поэтапно:

1) определить сумму прямых затрат по подразделениям медицинской организации (затратным центрам), участвующим в оказании медицинских услуг, в разрезе статей и подстатей затрат;

2) сгруппировать прямые затраты в зависимости от ушастая подразделений в реализации конечных медицинских услуг (доходные центры, вспомогательные подразделения);

3) распределить прямые затраты вспомогательных подразделений между доходными центрами пропорционально объемам выполняемых для них работ, услуг;

4) определить общую сумму косвенных расходов, подлежащих распределению между доходными центрами, в разрезе статей (подстатей) затрат;

5) определить основание (базовые показатели) для отнесения косвенных затрат (в соответствии с таблицей 1 настоящих рекомендаций);

6) распределить косвенные затраты между доходными центрами в соответствии с выбранными базовыми показателями;

7) распределить затраты доходных центров по условиям оказания медицинской помощи и источникам финансирования.

3.4 Полные затраты по каждому доходному центру рассчитываются как сумма прямых затрат и доли косвенных затрат, приходящихся на данный доходный центр, согласно методам распределения описанным в п. 4 и п. 5.

4. Распределение прямых затрат

Суммарные затраты на ресурсы, потребленные медицинской организацией в процессе оказания медицинских услуг в отчетном периоде, распределяются по подразделениям медицинской организации по группам затрат.

В рамках настоящей методики к прямым затратам относятся затраты доходных центров и вспомогательных подразделений, участвующих в оказании медицинских услуг, по статьям:

1) заработная плата труда работников, начисленная по всем основаниям;

2) прочие выплаты работникам в натуральной и денежной форме;

3) начисления на оплату труда;

4) стоимость материальных ресурсов, полностью или частично потребляемых в процессе оказания медицинских услуг (медикаменты и лекарственные средства, перевязочные средства, реактивы и химикаты, изделия медицинского назначения, медицинский инструментарий, продукты питания, прочие материальные запасы);

5) работы и услуги (в части оплаты стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых для пациента в других организациях при отсутствии в медицинской организации лаборатории, диагностического оборудования или врача необходимой специальности, организации питания пациента при отсутствии пищеблока);

6) потребляемая в процессе оказания медицинских услуг доля износа мягкого инвентаря;

7) потребляемая в процессе оказания медицинских услуг доля износа оборудования, используемого при оказании медицинской помощи.

Прямые затраты определяются по каждому затратному центру, являющемуся одновременно доходным центром или вспомогательным подразделением, как сумма затрат по указанным статьям.

Далее прямые затраты вспомогательных подразделений распределяются между доходными центрами, т.е. переносятся на прямые затраты доходных центров.

Доходными центрами медицинской организации являются: профильные отделения стационара, отделения поликлиники, диагностического центра, дневные стационары (в том числе при ОВП), ССМП, ОСМП, ОВП, ФАП.

Вспомогательными подразделениями в рамках настоящей методики являются отделения и службы, деятельность которых обеспечивает медицинский технический процесс. Это лечебно-диагностические (параклинические) отделения (лабораторные, лучевой и рентгенологической диагностики, функционально-инструментальной диагностики) физиотерапия, операционный блок, отделения интенсивной терапии, приемное отделение, патологоанатомическое, трансфузиологии и т.д.

Распределение затрат вспомогательных подразделений между доходными центрами производится пропорционально объемам работ/услуг (исследований, анализов, процедур, УЕТ, койко-дней, хирургических операций, переведенных больных и т.п.), выполняемых ими для конкретных подразделений доходных центров.

5. Распределение косвенных затрат

В рамках настоящей методики косвенные затраты включают:

1) расходы общеучрежденческих подразделений (административно-управленческий аппарат, административно-хозяйственные службы, прачечная, гараж, пищеблок и т.д.) по всем статьям;

2) расходы вспомогательных подразделений, не вошедшие в сумму прямых затрат, отнесенных на прямые затраты доходных центров (оплата труда вспомогательного персонала, прочие выплаты работникам, общеотделенческие расходы, не связанные непосредственно с выполнением медицинских услуг, и т.п.);

3) прочие выплаты работникам доходных центров;

4) социальное обеспечение работников;

5) затраты медицинской организации в целом (услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, затраты на содержание объектов недвижимого имущества, затраты на содержание объектов движимого имущества, затраты на амортизацию оборудования, не используемого при оказании медицинской помощи, и прочих основных средств, затраты на общехозяйственные расходы, прочие услуги и работы, прочие расходы).

Косвенные затраты распределяются между доходными центрами пропорционально показателю (базе), выбранному в качестве основания (базы) для отнесения, и/или методом прямого счета. В качестве основания (базы) рекомендуется применять показатели, приведенные в таблице 1.

Методы и основания для распределения косвенных затрат между доходными центрами

Статья (подстатья) затрат, код по КОСГУ	Критерий распределения	Метод (принцип) распределения	Основание (база) для пропорционального распределения
1	2	3	4
Заработная плата (211)	персонал общеучрежденческих подразделений, не связанных с оказанием медицинских услуг	Пропорционально	Удельный вес каждого из доходных центров в общей сумме ФОТ работников доходных центров, далее - ФОТ работников доходных центров
Начисления на оплату труда (213)		Пропорционально	ФОТ работников доходных центров
Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме (212)	персонал основных подразделений	Прямое	Фактически начисленные выплаты
	персонал вспомогательных лечебно-диагностических подразделений	Пропорционально	В соответствии с удельным весом выполненных для каждого доходного центра работ, услуг (исследований, процедур, УЕТ)
	персонал общеучрежденческих подразделений, не связанных с оказанием медицинских услуг	Пропорционально	ФОТ работников доходных центров
Прочие несоциальные выплаты персоналу в натуральной форме (214)	персонал основных подразделений	Прямое	Фактически начисленные выплаты
	персонал вспомогательных лечебно-диагностических подразделений	Пропорционально	В соответствии с удельным весом выполненных для каждого доходного центра работ, услуг (исследований, процедур, УЕТ)
	персонал общеучрежденческих подразделений, не связанных с оказанием медицинских услуг	Пропорционально	ФОТ работников доходных центров
Услуги связи (221)		Пропорционально	В соответствии с удельным весом каждого доходного центра в общей сумме прямых затрат доходных центров, далее - Прямые затраты доходных центров
Транспортные услуги (222) 1		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Коммунальные услуги (223) 1		Прямое	Показания приборов учета в доходных центрах
		Пропорционально	Занимаемые площади доходных центров 2
Арендная плата за пользование имуществом (224)		Прямое	Имущество арендодателей, находящееся в пользовании доходных центров
		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Услуги по содержанию имущества (225) 1		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Прочие услуги (226) 1		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Страхование (227) 1		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Услуги, работы для целей кап.вложений (228) 1		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Арендная плата за пользование земельными участками и др. природными объектами (229)		Прямое	Земельные участки, природные объекты арендодателей, находящиеся в пользовании доходных центров
		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Пенсии, пособия, выплачиваемые работодателями, нанимателями бывшим работникам (264)	персонал основных подразделений	Прямое	Фактически начисленные выплаты
	персонал вспомогательных лечебно-диагностических подразделений	Пропорционально	Объем работ, услуг, выполненных для доходного центра
	персонал общеучрежденческих подразделений, не связанных с оказанием медицинских услуг	Пропорционально	ФОТ работников доходных центров
Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме (266)	персонал основных подразделений	Прямое	Фактически начисленные выплаты
	персонал вспомогательных лечебно-диагностических подразделений	Пропорционально	Объем работ, услуг, выполненных для доходного центра
	персонал общеучрежденческих подразделений, не связанных с оказанием медицинских услуг	Пропорционально	ФОТ работников доходных центров
Сумма амортизации на объекты основных средств и нематериальных активов (271) 1	основные подразделения	Прямое	Фактически начисленные суммы амортизации
	вспомогательные лечебно-диагностические подразделения	Пропорционально	Объем работ, услуг, выполненных для доходного центра
	общеучрежденческих подразделения	Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Стоимость материальных запасов, израсходованных на нужды организации (хозяйственный инвентарь, ГСМ, мягкий инвентарь и т.д.) (272) 1		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров
Прочие расходы, в том числе налог на имущество и земельный налог (290)		Пропорционально	Прямые затраты доходных центров

6. Распределение затрат доходных центров по условиям оказания медицинской помощи, источникам финансирования

Полные затраты доходных центров определяются в соответствии с п.п. 4 и 5 настоящего приказа, группируются по условиям оказания медицинской помощи и распределяются по источникам финансирования.

Группировка доходных центров по условиям оказания медицинской помощи производится с учетом способов ее оплаты, принятых Тарифным соглашением:

стационар;

поликлинические подразделения, включая ОВП, ФАП;

дневные стационары (включая дневные стационары при ОВП);

станции, отделения СМП.

По источникам финансирования затраты доходных центров распределяются следующим образом.

Распределение прямых затрат осуществляется по данным учета о фактических затратах на медицинскую помощь, оказанную в рамках выполнения заданий на оказание государственных услуг, в рамках реализации ТП ОМС и ПГГ, при осуществлении предпринимательской деятельности. При этом затраты по каждой статье (на оплату труда и начисления по оплате труда основного персонала, стоимость потребленных материальных запасов и т.д.) по источникам финансирования распределяются пропорционально объёмам выполненных услуг (койко-дней, посещений, пациенто-дней, вызовов бригад СМП в общем объёме оказанной медицинской помощи) или методом прямого счета.

Косвенные затраты, отнесенные на доходный центр, по источникам финансирования распределяются пропорционально объёмам помощи, выполненным:

в рамках выполнения заданий на оказание государственных услуг;

в рамках реализации ТП ОМС;

в рамках реализации ПГГ;

при осуществлении предпринимательской деятельности (в соответствии с удельным весом койко-дней, посещений, пациенто-дней, вызовов бригад СМП в общем объеме оказанной медицинской помощи).

7. Заключение

В результате распределения затрат по настоящей методике формируется информация о структуре фактических затрат медицинской организации в разрезе подразделений, реализующих медицинские услуги.

Полученная информация служит основанием для анализа соотношения расходов и доходов по подразделениям, условиям оказания медицинской помощи, видам услуг, по источникам финансирования, базой для экономического анализа эффективности различных направлений деятельности медицинской организации.

Полученная информация может использоваться М3 СО и ТФОМС для анализа удельных расходов на единицу объема медицинской помощи по медицинским организациям, в целях формирования тарифов на оплату медицинской помощи, предоставляемой по ТП ОМС, в условиях преимущественно одноканального финансирования здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.

_____________________________

¹_{- В случае автономного расположения доходных центров (филиалы МО, участковые больницы, ФАП, ОВП и т.д.) возможно прямое отнесение расходов по косвенным статьям затрат на данный доходный центр.}

²_{- Доля конкретных отделений внутри подразделения, осуществляющих деятельность на одной площади, может быть определена: для стационара - пропорционально количеству коек, для амбулаторно-поликлинической службы - пропорционально количеству должностей врачей, дневного стационара - пропорционально числу мест дневного стационара.}