Приложение N 14. Объемы медицинской помощи. Форма 8

Приложение N 14
к совместному приказу
М3 СО и ТФОМС СО
от 21.06.2022. N 1381-п/188

                                                                  Форма 8

                       Объемы медицинской помощи

                                                                  /-----\

Наименование медицинской организации_______________________  Код  |     |

                                                                  \-----/

Период__________________

Тип данных                 План                   Факт

Источник финансирования: ОМС ТФОМС/ОМС ФОМС/Бюджет/Прочие

                         (предпринимательская деятельность)

Код подразделения/ отделения	Условия оказания, наименование подразделения/ отделения МО	Количество госпитализаций	Количество койко-дней в стационаре	Количество случаев в дневном стационаре	Количество пациенто-дней в дневном стационаре	Количество посещений	Количество вызовов
1	2	3	4	5	6	7	8
	Всего по МО
	Стационар			X	X	X	X
	Отделение 1			X	X	X	X
	Отделение 2			X	X	X	X
				X	X	X	X
	...			X	X	X	X
	Дневной стационар	X	X			X	X
	Отделение 1	X	X			X	X
	Отделение 2	X	X			X	X
	Дневной стационар при ОВП	X	X			X	X
	...	X	X			X	X
	Поликлиника	X	X	X	X		X
	Отделение 1	X	X	X	X		X
	Отделение 2	X	X	X	X		X
	...	X	X	X	X		X
	ОВП			X	X
	ОВП1	X	X	X	X		X
	ОВП2	X	X	X	X		X
	...	X	X	X	X		X
	ФАП
	ФАП1	X	X	X	X		X
	ФАП2	X	X	X	X		X
		X	X	X	X		X
	...	X	X	X	X
	...	X	X	X	X
	Скорая помощь	X	X	X	X
	Отделение 1	X	X	X	X
	Отделение 2	X	X	X	X

     Примечания:

  1. Данные вводятся по фактическим и плановым показателям.

  2. Данные  вводятся  по источникам  финансирования:  ОМС ФОМС,  бюджет,

     прочие источники  (предпринимательская деятельность).  По  ОМС ТФОМС

     данные формируются на основании реестров медицинской помощи.

  3. Данные  для ОВП и ФАП  показываются  отдельно,  в  состав  отделений

     поликлиники и в итог по строке  "Поликлиника" не входят.  Данные для

     ОВП включают  объемы услуг  для пациентов,  помощь которым оказана в

     амбулаторных условиях.

Главный врач____________/подпись/__________________/ФИО/___________/дата/

Главный бухгалтер________/подпись/__________________/ФИО/__________/дата/