Приложение N 10. Затраты на оказание медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования в разрезе источников возмещения. Форма 5.1

Приложение N 10
к совместному приказу
М3 СО и ТФОМС СО
от 21.06.2022. N 1381-п/188

                                                                Форма 5.1

        Затраты на оказание медицинской помощи в рамках системы

 обязательного медицинского страхования в разрезе источников возмещения

Наименование медицинской организации_____________________________________

Период________________

Ед. изм, (рублей)

  *Источник финансирования:   5.11 Средства ОМС

                              5.12 Бюджет (целевые субсидии)

                              5.13 Безвозмездные поступления материальных

                              ценностей из бюджета

                              5.14 ФСС (родовые сертификаты)

                              5.15 Поступления от иной, приносящей доход,

                              деятельности

                              5.16 Поступления из ФОМС

                              5.17 Прочие поступления

Условия оказания, подразделение/ отделение МО		Всего затрат	Группа, статья (подстатья) затрат
			Оплата труда				Соц. обесп.		Приобретение услуг				Расходование материальных запасов
Код	Наименование		211	212	213	214	264	266	226.1	в том числе:			272.0	в том числе:
										226.1.1	226.1.2	226.1.3		272.1	272.2	272.3	272.4	272.5	272.6	272.7	в том числе:
																					272.7.1	272.7.2
			Заработная плата	Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме	Начисления на выплаты по оплате труда	Прочие несоциальные выплаты персоналу в натуральной форме	Пенсии, пособия, выплачиваемые работодателями, нанимателями бывшим работникам	Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме	Прочие работы и услуги, проводимые в других учреждениях	стоимость приобретенных услуг в части всех видов диагностики и лабораторных исследований	стоимость приобретенных услуг врачей-специалистов	Прочие работы и услуги в части расходов на организацию питания (при отсутствии организованного питания в МО)	Всего материальных запасов	Медикаменты и перевязочные средства	Медицинский инструментарий	Продукты питания для больных	Реактивы, химикаты, стекло, химпосуда	Мягкий инвентарь	ГСМ**	Прочие материальные запасы	в т.ч. изделия медицинского назначения (включая имплантируемые в организм)	расходные материалы при оказании медицинских услуг с использованием медицинского (диагностического) оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
	Всего по МО
	Стационар
	Отделение 1
	Отделение 2
*	...
	Анестезиологии и реанимации
	Операционный блок
	...
	Дневной стационар
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дневной стационар при ОВП
	...
	Поликлиника
	Отделение 1
	Отделение 2
	...
	ОВП
	ОВП1
	ОВП2
	...
	ФАП
	ФАП1
	ФАП2
	...
	Скорая помощь
	Отделение 1
	Отделение 2
	...
	Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения - всего
	Лабораторное 1
	Лабораторное 2
	Лучевой и рентгенологической диагностики
	Функционально-инструментальной диагностики
	Физиотерапевтическое

*  Данные   вводятся  по   источникам   возмещения  затрат   на  оказание

медицинской  помощи по ТП ОМС, за счет средств которых произведена оплата

принятых  расходных  обязательств: доходы от деятельности в рамках ТП ОМС

(ОМС  ТФОМС),  средства бюджетов всех уровней в виде субсидий медицинским

организациям,  оказывающим  медицинскую  помощь по ТП ОМС, за исключением

субсидий  на финансовое обеспечение выполнения государственного задания и

осуществление  капитальных  вложений;  поступления материальных ценностей

за  счет  средств  бюджета  на  безвозмездной  основе  (компоненты крови,

вакцины    и   пр.);  средства  Фонда  социального  страхования  (родовые

сертификаты);    доходы    от  осуществления  иной  (предпринимательской)

деятельности;  доходы  от оказания медицинской помощи по ПГТ (федеральные

учреждения  за счет средств ФОМС), прочие поступления из иных источников,

в т.ч. на безвозмездной основе.

** По данной подстатье  учитываются расходы ГСМ: по отделениям и станциям

скорой медицинской помощи,  отделениям имеющим  в своем составе  выездные

специализированные  реанимационно-анестезиологические  бригады,  выездные

бригады неотложной помощи, мобильные медицинские бригады,  за исключением

расходов на транспортировку диализных больных.

Главный врач____________/подпись/__________________/ФИО/___________/дата/

Главный бухгалтер________/подпись/__________________/ФИО/__________/дата/