Приложение N 9. Затраты доходных центров и вспомогательных подразделений на осуществление медицинской деятельности. Форма 5

Приложение N 9
к совместному приказу
М3 СО и ТФОМС СО
от 21.06.2022. N 1381-п/188

                                                                  Форма 5

        Затраты доходных центров и вспомогательных подразделений

               на осуществление медицинской деятельности

Наименование медицинской организации_____________________________________

Период_________________

Ед. изм. (рублей)

Источник финансирования: QMC ТФОМС*/ОМС ФОМС/Бюджет/Прочие

                         (предпринимательская деятельность)

Условия оказания, подразделение/отделение МО		Всего затрат	Группа, статья (подстатья) затрат
			Оплата труда				Соц. обеспечение		Приобретение услуг				Расходование материальных запасов
Код	Наименование		211	212	213	214	264	266	226.1	в том числе:			272	в том числе:
										226.1.1	226.1.2	226.1.3		272.1	272.2	272.3	272.4	272.5	272.6	272.7	в том числе:
																					272.7.1	272.7.2
			Заработная плата	Прочие несоциальные выплаты персоналу в денежной форме	Начисления на выплаты по оплате труда	Прочие несоциальные выплаты персоналу в натуральной форме	Пенсии, пособия, выплачиваемые работодателями, нанимателями бывшим работникам	Социальные пособия и компенсации персоналу в денежной форме	Прочие работы и услуги, проводимые в других учреждениях	стоимость приобретенных услуг в части всех видов диагностики и лабораторных исследований	стоимость приобретенных услуг врачей-специалистов	Прочие работы и услуги в части расходов на организацию питания (при отсутствии организованного питания в МО)	Всего материальных запасов	Медикаменты и перевязочные средства	Медицинский инструментарий	Продукты питания для больных	Реактивы, химикаты, стекло, химпосуда	Мягкий инвентарь	ГСМ**	Прочие материальные запасы	изделия медицинского назначения (включая имплантируемые в организм)	расходные материалы при оказании медицинских услуг с использованием медицинского (диагностического) оборудования
1	2	3	4	5	6	7	В	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23
	Всего по МО
	Стационар
	Отделение 1
	Отделение 2
	...
	Анестезиологии и реанимации
	Операционный блок
	Дневной Стационар
	Отделение 1
	Отделение 2
	Дневной стационар при ОВП
	...
	Поликлиника
	Отделение 1
	Отделение 2
	...
	ОВП
	ОВП1
	ОВП2
	...
	ФАП
	ФАП1
	ФАП2
	...
	Скорая помощь
	Отделение 1
	Отделение 2
	...
	Вспомогательные лечебно-диагностические подразделения - всего
	Лабораторное 1
	Лабораторное 2
	Лучевой и рентгенологической
	Функционально-инструментальной диагностики
	Физиотерапевтическое
	...

Ввод данных производится по структурным подразделениям - доходным центрам

и  подразделениям   вспомогательной  лечебно-диагностической  службы.  Не

учитываются  расходы подразделений,  деятельность которых  не  связана  с

оказанием  медицинской  помощи   (бюро  судебно-медицинской   экспертизы,

хозрасчетные аптеки и пр.)

* Данные  в части  ОМС ТФОМС  формируются  автоматически  путем  сложения

информации отраженной в формах 5.11-5.17

** По данной подстатье  учитываются расходы ГСМ: по отделениям и станциям

скорой медицинской помощи,  отделениям имеющим  в своем составе  выездные

специализированные  реанимационно-анестезиологические  бригады,  выездные

бригады неотложной помощи, мобильные медицинские бригады

Главный врач____________/подпись/__________________/ФИО/___________/дата/

Главный бухгалтер________/подпись/__________________/ФИО/__________/дата/