Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 29.11.2022 N 386-н

"Приложение N 1
к Порядку формирования и
ведения реестра поставщиков
социальных услуг Сахалинской
области, утвержденному
приказом министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 13.11.2014 N 112-н

                             Министру социальной защиты

                             Сахалинской области

                                          (инициалы, фамилия)

                                                  от

                             ___________________________________________

                               (наименование должности руководителя)

                             ___________________________________________

                                                (ФИО)

                             ___________________________________________

                             ___________________________________________

                              (наименование поставщика социальных услуг)

Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области

Прошу включить _________________________________________________________

________________________________________________________________________

     (наименование организации, предоставляющей социальные услуги)

в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области.

В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" сообщаю следующие сведения о поставщике социальных услуг:

1.	Полное наименование поставщика социальных услуг (далее - Поставщик)
2.	Сокращенное наименование Поставщика (если имеется)
3.	Фамилия, имя, отчество руководителя
4.	Дата государственной регистрации
5.	ИНН Поставщика
6.	Юридический адрес
7.	Адрес предоставления социальных услуг (указывается, если не совпадает с юридическим адресом)
8.	Адрес электронной почты
9.	Адрес официального сайта в сети Интернет Поставщика
10.	Контактные телефоны
11.	График работы Поставщика (круглосуточно, в рабочие дни и т.п.), в том числе график приема граждан на обслуживание
12.	Схема проезда к месту предоставления социальных услуг
13.	Информация о лицензиях (при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирования)
14.	Сведения о формах социального обслуживания (стационарная, полустационарная, на дому)
15.	Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг (производственной мощности), по формам социального обслуживания (стационарной, полустационарной, на дому)
16.	Информация о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
17.	Информация об условиях предоставления социальных услуг (кадровый состав, перечень зданий, сооружений, помещений, наличие диетического питания)
18.	Информация о результатах проведенных проверок
19.	Номер Поставщика в реестре операторов, осуществляющих обработку персональных данных, который ведется уполномоченным органом по защите субъектов персональных данных в соответствии с пунктом 3 части 5 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Приложение:

N п/п	Наименование документа	Кол-во страниц, листов
1.	документ об установлении тарифов на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг
2.	Информация в произвольной форме об опыте работы Поставщика за последние пять лет
3.	копии учредительных документов (решение учредителя о создании учреждения, устав, положение) (за исключением индивидуальных предпринимателей)
4.	копия документа о назначении руководителя Поставщика (за исключением индивидуальных предпринимателей)
5.	штатное расписание Поставщика и персональный кадровый состав (при наличии работников, осуществляющих предоставление социальных услуг)
6.	документы о наличии на праве собственности, аренды либо на иных законных основаниях недвижимого имущества, в помещениях которого предоставляются социальные услуги (в случае предоставления социальных услуг в стационарной и (или) полустационарной форме(ах) социального обслуживания по каждому адресу предоставления социальных услуг)

Итого: _______ документов на _______ листах.

Достоверность и актуальность вышеперечисленных сведений гарантирую.

____________________    __________________    __________________________

    (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)

                       М.П. (при наличии)