Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 29.11.2022 N 386-н

"Приложение N 2
к Порядку формирования и
ведения реестра поставщиков
социальных услуг Сахалинской
области, утвержденному приказом министерства
социальной защиты
Сахалинской области
от 13.11.2014 N 112-н

                             Министру социальной защиты

                             Сахалинской области

                                          (инициалы, фамилия)

                                                  от

                             ___________________________________________

                               (наименование должности руководителя)

                             ___________________________________________

                                                (ФИО)

                             ___________________________________________

                             ___________________________________________

                              (наименование поставщика социальных услуг)

Заявление
о внесении изменений в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области

Прошу внести в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области следующие изменения:

1.
2...

Приложение ¹:

N п/п	Наименование документа	Кол-во страниц, листов
1.
2.

Итого: _______ документов на _______ листах.

Достоверность и актуальность вышеперечисленных сведений гарантирую.

____________________    __________________    __________________________

    (должность)             (подпись)           (расшифровка подписи)

                           М.П. (при наличии)

-----------------------------

¹_{Документы прилагаются при необходимости}