Приложение N 4. Требование ветеринарной организации или организации (индивидуального предпринимателя), осуществляющей (осуществляющего) разведение, выращивание и содержание животных

Приложение N 4
к приказу Минсельхоза России
от 2 ноября 2022 г. N 776

Форма

                                                    Экземпляр N__________

                                ТРЕБОВАНИЕ

      ветеринарной организации или организации (индивидуального

     предпринимателя), осуществляющей (осуществляющего) разведение,

                   выращивание и содержание животных

             /-----------------------------\

ОГРН/ОГРНИП  | | | | | | | | | | | | | | | |

             \-----------------------------/

Полное или сокращенное (при наличии) наименование

ветеринарной организации или организации,

осуществляющей разведение, выращивание и

содержание животных, или фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя,

адрес в пределах места нахождения организации,

осуществляющей разведение, выращивание и

содержание животных / адрес регистрации по месту

жительства индивидуального предпринимателя,

выдавших требование

                                        _________________________________

                                           место для отметки о срочном

                                                 или немедленном

                                               изготовлении и отпуске

                              ТРЕБОВАНИЕ N

                        "____"______________20____г.

                      (дата оформления требования)

Вид животного   (животных),   количество   голов, подлежащих   лечению  в

ветеринарной      организации    или   в   организации    (индивидуальным

предпринимателем),    осуществляющей     (осуществляющим)     разведение,

выращивание и содержание животных, выдавших требование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование    лекарственного    препарата   , номер    регистрационного

удостоверения  (при   назначении     зарегистрированных     лекарственных

препаратов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1) дозировка:_________________доза:_______________частота:_______________

2) время применения:_____________длительность применения:________________

3) способ применения:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4) время применения относительно   кормления   (до кормления, во    время

кормления, после кормления)

_________________________________________________________________________

Дополнительно заполняется    при назначении   лекарственных   препаратов,

изготавливаемых  и  отпускаемых   ветеринарными аптечными организациями и

индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на  фармацевтическую

деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов:

1) состав и количество веществ, входящих в состав:_______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) форма выпуска:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5) способ изготовления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требование действительно в течение 30 календарных дней.

Фамилия, имя, отчество (последнее -  при наличии) специалиста в   области

ветеринарии, оформившего требование (только для бумажного носителя)______

Подпись специалиста в области ветеринарии, оформившего требование (только

для бумажного носителя)__________________________________________________

Срок действия требования продлен до______________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее - при   наличии) специалиста в  области

ветеринарии,   продлившего   требование (только для бумажного   носителя)

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста в области ветеринарии, продлившего требование (только

для бумажного носителя)__________________________________________________

Заполняется работником (работниками) ветеринарной   аптечной  организации

(индивидуального      предпринимателя),    отпустившим     (отпустившими)

лекарственный препарат, на экземплярах, которые остаются у   ветеринарной

организации или организации,  осуществляющей   разведение, выращивание  и

содержание животных, и в ветеринарной аптечной организации.

     1) изготовил   (фамилия,   имя,   отчество (последнее - при наличии)

        работника ветеринарной аптечной   организации    (индивидуального

        предпринимателя),   изготовившего   лекарственный   препарат  при

        отпуске препаратов аптечного изготовления)_______________________

     2) контроль изготовленного лекарственного препарата провел (фамилия,

        имя, отчество (последнее -  при наличии) работника   ветеринарной

        аптечной   организации    (индивидуального      предпринимателя),

        проверившего   лекарственный   препарат  при отпуске   препаратов

        аптечного изготовления)__________________________________________

     3) отпущено:

        наименование ветеринарной аптечной организации___________________

        количество_______________________________________________________

        фамилия,   имя,   отчество   (последнее - при наличии)  работника

        ветеринарной      аптечной      организации      (индивидуального

        предпринимателя), отпустившего лекарственный препарат____________

        дата отпуска_____________________________________________________